Instructions pour collecter un set commun d'indicateurs

Nous avons élaboré un fichier Excel pour l’encodage des numérateurs et dénominateurs des différents indicateurs du tableau de bord qualité de la PAQS.  Ce fichier, téléchargeable ci-dessous, est conçu pour simplifier la collecte et l’organisation des données nécessaires pour construire le tableau de bord. 

Si vous disposez de plusieurs numéros d'agrément, veuillez noter qu'il est nécessaire de remplir un fichier distinct pour chaque numéro d'agrément

La PAQS a supervisé en 2016 et en 2017 les travaux d'un groupe d'experts chargé de définir un ensemble commun d'indicateurs qualité. Le résultat fut remis aux autorités régionales en 2018.  Les autorités bruxelloises ont décidé d’intégrer la majorité des indicateurs de ce set dans leur réglementation à travers un arrêté reprenant des normes complémentaires auxquelles sont soumis les hôpitaux bruxellois. En Wallonie, des réflexions sont en cours sur le même sujet, et devraient déboucher au cours de la prochaine législature sur un dispositif similaire. Enfin, les indicateurs choisis au niveau fédéral dans le cadre du programme « P4P » seront également intégrés au tableau de bord de la PAQS. Ajoutons que ce tableau de bord sera à terme, enrichi par des indicateurs facilement mobilisables ou pertinents pour les hôpitaux participants.    

Cette ressource est destinée aux hôpitaux généraux et psychiatriques qui collaborent avec la PAQS pour les soutenir dans la collecte des différents indicateurs repris dans le tableau de bord. Pour la plupart des indicateurs repris dans ce set, ce sont les hôpitaux eux-mêmes qui sont responsables de la collecte et de l’envoie des données à la PAQS.

Vous y trouverez les différentes informations utiles pour assurer la fiabilité du processus de collecte. Quels sont les critères d’inclusions et d’exclusions ? Comment s’organise l’observation/ collecte des informations et qui en est responsable ? Autant de questions auxquelles vous trouverez des réponses dans les ressources qui suivent.

Les infections des sites opératoires (ISO) font partie des principales causes d'infections nosocomiales. Une part importante de ces infections de plaies opératoires peuvent être évitées en utilisant correctement l’antibiothérapie prophylactique. L'administration correcte d’une antibioprophylaxie est une pratique qui permet de réduire les risques d’infections du site opératoire. Malgré cela, la pratique de l’antibioprophylaxie en chirurgie n’est toujours pas réalisée de manière optimale. De plus, « l’utilisation inadéquate d’un antibiotique à large spectre ou une administration prolongée d’antibiotiques prophylactiques expose le patient à un risque sanitaire encore plus élevé, en raison du développement d’agents pathogènes résistants aux antibiotiques ». Une bonne compliance de l’antibioprophylaxie permet donc de réduire les risques de complications liées aux infections et de limiter la résistance aux antibiotiques.

Hôpitaux concernés par la collecte

• Hôpitaux généraux

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Définition de l’indicateur

L’antibioprophylaxie consiste en l'administration d'antibiotiques dans le but de prévenir des infections. Toutes les interventions chirurgicales ne nécessitent pas une antibioprophylaxie. Elle est recommandée dans les cas d'interventions associées à un risque élevé d'infection, lors de l'implantation de prothèses, ou pour des interventions où le risque d'infection est limité mais où les conséquences potentielles pourraient être très graves.

L’indicateur vérifie dans quelle mesure le choix et la dose de l'antibiotique répondent aux directives locales ou à des recommandations internationales.

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Source

• Audit de dossiers menés au sein des institutions

Numérateur

 Nombre de dossiers où le choix de l'antibioprophylaxie chirurgicale est conforme aux directives locales. La conformité doit respecter les quatre éléments suivants :

·       le choix de l’antibiotique ;

·       la dose unitaire ;

·       le nombre d’administrations ;

·       le moment de l’administration.

Dénominateur

• Nombre total des dossiers examinés (minimum 25 dossier pour chacune des deux interventions chirurgicales sélectionnées).

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Type d’indicateur

•  Indicateur de processus

Protocole de mesure

 1. Critères d’inclusion

Les patients adultes (≥ 18 ans) qui ont subi une intervention chirurgicale du type :

• pontage coronarien (CABG) off-pump ou on-pump ;
• prothèse totale de la hanche ;
• interventions colorectales (cancer) ;
• chirurgie urologique : TURP (transurethrale resectie prostate).

Un total de 50 dossiers de patients sera analysé rétrospectivement pour les deux interventions chirurgicales sélectionnées. 

2. Critères d'exclusion

Exclusion des dossier des patients suivants :

• les patients affectés par une maladie infectieuse documentée au moment de la chirurgie ou dans les 48 heures après la chirurgie ainsi que ;
• les patients mineurs (< 18 ans).

3. Fréquence de la collecte

L’indicateur est collecté une fois par an.

4. Méthodologie de collecte

L’audit est coordonné par un membre du Groupe de gestion de l'antibiothérapie (GGA) de l’hôpital. Les dossiers qui sont passés en revue doivent être récents. L’auditeur détermine une date au choix (par exemple le 28 septembre 2024) et prend les 25 derniers dossiers de la procédure choisie à partir de cette date, sans appliquer de sélection (aucun autre critère ou mode de sélection de dossiers).

Il convient d’examiner la compliance par rapport aux directives de l’hôpital en ce qui concerne la prophylaxie antibiotique. Si aucune directive interne n’est disponible, se conformer aux recommandations du guide Sanford 2013-2013. Les informations collectées sont ensuite reprises dans une grille d’encodage (voire annexe).

5. Sélection de l’échantillon

L’échantillon est sélectionné aléatoirement à partir des listes de chirurgie. Déterminez une date au choix (par exemple le 15 mars 2023) et prenez les 25 derniers dossiers pour les deux types d’interventions choisies. 

6. Enregistrement des données

Les données sont collectées à l’aide des fiches patient en annexe et ensuite encodées par les responsables de l’audit.

Un des modes de transmission les plus fréquents des infections associées aux soins (IAS) est lié aux mains contaminées du personnel de santé. L’hygiène des mains est une pratique essentielle pour prévenir le transfert de micro-organismes entre patients, soignants et l’environnement hospitalier

L’OMS souligne les difficultés rencontrées par le personnel soignant pour respecter les exigences de l’hygiène des mains. Observer les pratiques des soignants et leur fournir un retour sur ces observations est l’une des stratégies recommandées pour améliorer l’hygiène des mains.

Depuis 2005, des campagnes d’hygiène des mains sont organisées dans les hôpitaux belges accompagnée de collectes de données sur l’observance de l’hygiène des mains.

Hôpitaux concernés par la collecte

• Hôpitaux généraux et hôpitaux psychiatriques

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Définition de l’indicateur

Le % d’actes d’hygiène des mains observés par rapport à l’ensemble des opportunités d’hygiène des mains rapportées par les observateurs auprès des personnes en contact avec le patient ou son environnement direct. 

Les termes se définissent comme suit :

• Acte d’hygiène des mains : toute application de l’hygiène des mains par le soignant observé que ce soit avec une solution hydro alcoolique ou avec eau et savon ;
• Opportunité d’hygiène des mains : tout moment (pendant les soins) pour lequel il existe une indication à l’hygiène des mains ;
• Personnes en contact avec le patient ou son environnement direct : les médecins, les infirmières, les soignants, les technologues en imagerie médicale, les kinés et le personnel d'entretien ménager, les pharmaciens.

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Source des données

• Données collectées par observation direct sous la coordination des équipes d’hygiène hospitalière au moyen d’une grille normalisé.

Numérateur

• Nombre d’actes d’hygiène des mains observés (voir la définition ci-dessus)

Dénominateur

• Nombre d’opportunités d’hygiène des mains observées (voir la définition ci-dessus)

Type d’indicateur

• Indicateur de processus

Protocole de mesure

 1. Critères d’inclusion

L’institution choisit combien et quelles unités/départements seront observées. Pour de petites institutions, l’observation peut viser toute l’institution. Dans les hôpitaux aigus, le service des soins intensifs est observé d’office.

Le personnel observé est toute personne ayant un contact avec le patient ou son environnement direct. Ce sont donc les médecins, les infirmières, les soignants, les technologues en imagerie médicale, les kinés, le personnel d'entretien ménager, etc.

2. Fréquence de la collecte

La mesure de l’observance de l’hygiène des mains n’est pas obligatoire. Les campagnes nationales d’hygiène des mains organisées depuis 2005 sont là pour inciter les institutions à collecter des données avant et après la campagne de sensibilisation. Les institutions sont encouragées à systématiser l’observance de l’hygiène des mains en dehors des campagnes nationales.

3. Méthodologie de collecte

L’observation du respect des indications à l’hygiène des mains par les soignants est mesurée par observation directe. Les observateurs doivent avoir suivi une formation spécifique. Le ou les même(s) observateur(s) doivent réaliser les observations de toute l’unité. L’observateur est libre de choisir quand il va réaliser une session d’observation (matin, après-midi, soir, nuit, ...). Pour disposer d'une image globale de l'observance dans l'unité/département, il est indispensable d'observer différentes personnes à des moments différents.

Une session d’observation dure 30 minutes. L'observateur utilise une grille d’observation par session. Il existe deux grilles distinctes, une pour les hôpitaux généraux et une pour les hôpitaux psychiatriques ?

Pour observer au moins 150 opportunités par unité/ département, il faudra donc une bonne dizaine de sessions d’observation.

4. Sélection de l’échantillon

Il est recommandé d’observer au moins 150 opportunités par période. Il faudra plusieurs périodes d'observation pour atteindre ce nombre.  Pour disposer d’une image globale de l’observance de l’hygiène des mains, il est indispensable d’observer différents soignants à des moments différents.

5. Enregistrement des données

Les grilles complétées à la suite des séances d’observation sont ensuite encodées par une personne responsable de l’enregistrement des données. 

Les données peuvent être transmises à Sciensano dans le cadre des campagnes nationales mais également en dehors des campagnes nationales. Sciensano a mis à disposition des hôpitaux Belges un module en ligne HD4DP 2.0. (‘Healthdata for Data Providers’) pour collecter les données individuelles ou agrégées, avec la possibilité de générer un feedback en temps réel.

Ce sont les données transmises à Sciensano dans le cadre des campagnes ou en dehors de celles-ci qui doivent être envoyées à la PAQS.

Les infections associées aux soins (IAS) représentent un enjeu majeur de santé publique. L’impact de ces IAS implique une mortalité accrue, une prolongation de la durée de séjour, des invalidités à long terme, une résistance accrue des micro-organismes et antimicrobiens, des coûts élevés pour les systèmes de santé et un impact émotionnel pour les patients et leurs familles.

Les septicémies font partie des infections hospitalières les plus sévères et sont caractérisées par une importante mortalité et morbidité. La littérature souligne le potentiel important de réduction des septicémies au travers d’une stratégie de prévention qui réduit l’exposition aux facteurs de risque et d’autre part la diffusion de bonnes pratiques au niveau de l’insertion et la maintenance du cathéter.

L’incidence des septicémies acquises à l’hôpital connait de grandes variations entres les différents hôpitaux observés. Cela suggère un potentiel important d’amélioration des résultats mais également un besoin de données valides pour optimaliser la comparaison des résultats

Hôpitaux concernés par la collecte

• Hôpitaux généraux

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Définition de l’indicateur

Un consensus international existe pour définir la septicémie comme « un dysfonctionnement organique potentiellement mortel provoqué par un dérèglement de la réponse à l’infection ». Pour être enregistrée dans le programme de surveillance, une septicémie doit répondre à au moins un des critères suivants : 

Le cathéter veineux central est « est un cathéter intravasculaire qui aboutit près ou au niveau du cœur ou dans un gros vaisseau[1] et qui est utilisé pour une perfusion, un prélèvement, ou un monitoring hémodynamique ».

Une septicémie associée au cathéter veineux central (ou CLABSI) est définie et signalée comme :

• Origine confirmée : confirmation microbiologique de la suspicion clinique (même MO détectée dans l’hémoculture et sur le CVC) ;
• Origine probable : pas de confirmation microbiologique de la suspicion clinique, et ;
• Origine possible : pas de suspicion clinique, pas d’autre porte d’entrée identifiée - dans la surveillance la ‘porte d’entrée suspectée’ est enregistrée comme ‘inconnu’ - mais CVC présent dans les 2 jours précédant le début de la septicémie.

Les infections associées à l’hôpital sont des infections survenant lors d’un séjour à l’hôpital qui n’étaient pas présentes et pas en incubation, au moment de l’admission à l’hôpital. L’indicateur proxy utilisé est une « infection survenant 2 jours ou plus après l’admission » (date de la 1ère hémoculture positive - date admission hôpital ≥ 2 jours).

 [1] Les vaisseaux suivants sont pour l’enregistrement des CLABSI considérés comme gros vaisseaux : aorte, artère pulmonaire, veine cave supérieure, veine cave inférieure, veine brachiocéphalique, jugulaire interne, veine sous-clavière, veine iliaque externe, veine iliaque commune, veine fémorale et artère/veine ombilicale (nouveau-nés)

Source

• Le numérateur de l’indicateur repose sur l’analyse d’échantillons dans les laboratoires de microbiologie des hôpitaux.

Numérateur

• Nombre d’épisodes de septicémies associées à un cathéter veineux central et associées à l’hôpital qui ont été enregistrées conformément aux critères repris dans la définition.

Dénominateur

• ​Nombre de journées d’hospitalisation (journées d’hospitalisation effectives/réelles) qui correspondent au nombre total de jours pendant lesquels un lit a été occupé par un patient hospitalisé (réf : 10.000 patients/jour). Il s’agit donc des journées facturées pour chaque patient hospitalisé conformément à la définition du RHM. Les données du dénominateur doivent concerner les mêmes patients que les données du numérateur.

Type d’indicateur

•  Indicateur de résultat

Protocole de mesure

1. Critères d’inclusion

Les septicémies enregistrées dans le programme de surveillance sont celles qui ont reçu une confirmation du laboratoire et dont la date de la première hémoculture positive survient 2 jours ou plus après l’admission en hospitalisation classique dans l’hôpital déclarant

2. Critères d’exclusion

• Les patients en ambulatoire et en hospitalisation de jour (hôpital de jour, one-day clinic, service d’hémodialyse, services polycliniques, et) et les séjours aux urgences sans nuitée ;
• Les cas de septicémies qui ne sont pas séparées de plus de 14 jours les unes des autres et qui sont causées par le même micro-organisme (elles appartiennent au même épisode et sont liées au premier enregistrement).

3. Fréquence de collecte

Depuis 2014, tous les hôpitaux aigus sont obligés de participer à cette surveillance pendant au moins 3 mois par ans. L’hôpital peut se joindre à cette surveillance le premier jour de chaque trimestre (janvier, avril, juillet et octobre). Certaines institutions collectent leurs données en continu.

4. Méthodologie de collecte

L’indicateur repose sur l’analyse d’échantillons dans les laboratoires de microbiologie des hôpitaux. Seules les septicémies avec confirmation du laboratoire sont enregistrées dans le programme de surveillance.

5. Enregistrement des données

Le nombre de CLABSI (numérateur) est collecté à travers une surveillance active des septicémies. Ces données sont enregistrées. Les épisodes de septicémies sont enregistrés en ligne via le formulaire C géré par Sciensano. Ce formulaire enregistre des détails tels que :

• La date de l'infection (date du prélèvement de la première hémoculture positive).
• La porte d’entrée suspectée de la septicémie (par exemple, CVC).
• Le type et la localisation du CVC (jugulaire, sous-clavière, fémorale, etc.).
• La présence du CVC dans les 2 jours précédant l’infection

 Le nombre de journées d'hospitalisation (dénominateur) est calculé sur la base des journées facturées pour chaque patient hospitalisé, conformément à la définition du Résumé Hospitalier Minimum (RHM). Ces données sont collectées mensuellement et correspondent au champ A2/Champ 15 du RHM, qui indique le nombre total de journées à facturer pour un séjour hospitalier.

Les escarres acquises sont des complications sérieuses liées l’hospitalisation. Il s’agit d’un problème majeur pour le secteur des soins de santé pour plusieurs raisons. Premièrement, les escarres contribuent à augmenter la morbidité et la mortalité des patients. Ensuite, les escarres sont responsables de l’allongement de la durée de séjour et leur traitement entraîne un coût additionnel important pour le patient et la société. Enfin, les escarres entraînent des répercussions importantes sur la qualité de vie des patients car elles sont source de douleurs et d’inconfort et restreignent les activités quotidiennes de ces derniers. 

Un nombre important d’escarres peuvent être évitées (ou leur gravité maitrisée) grâce à des soins adéquats. Ainsi, l’apparition de ces complications sont liées à l’activité infirmière, à l’utilisation de protocoles actualisés en matière de prévention des escarres, à la diffusion de bonnes pratiques ou encore à une bonne information des patients et de leurs proches. La mesure régulière de ces évènements indésirables peut soutenir les institutions dans la gestion de cette complication

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Hôpitaux concernés par la collecte

• Hôpitaux généraux (et hôpitaux psychiatriques)

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Définition de l’indicateur

Une escarre est une lésion localisée de la peau et/ou du tissu sous-jacent, généralement à hauteur d'une saillie osseuse, résultant d’une pression ou d'une pression combinée à un frottement. D’autres facteurs favorisants ou imbriqués sont également associés aux escarres ; la signification de ces facteurs doit encore être clarifiée.

L’indicateur mesure l’incidence des escarres de stade III, IV ou de stade indéterminable pour 1.000 sorties de patients âgés de 18 ans et plus et ayant séjourné au moins 3 jours à l’hôpital.

Source

• DM-RHM : fichiers DIAGNOSE, PROCEDUR & STAYHOSP

Numérateur

• Sorties de patients âgés de 18 ans et plus pris en charge médicalement et chirurgicalement avec des escarres de stade III, IV ou de stade indéterminable (unstageable ou 0 « indéterminé ») présents en diagnostic secondaire et non pas présents à l’admission (POA=‘‘No’’) et qui satisfont aux critères d’inclusion et d’exclusion du dénominateur.

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Dénominateur

• Sorties de patients âgés de 18 ans et plus pris en charge médicalement ou chirurgicalement (avec un DRG chirurgical ou médical) et qui satisfont aux critères d’inclusion et d’exclusion

Appendix C – Medical Discharge MS-DRGs

Appendix E – Surgical Discharge MS-DRGs

Type d’indicateur

•  Indicateur de résultat

Protocole de mesure

 1. Critères d’inclusion

Les patients pris en charge médicalement ou chirurgicalement dans des séjours de 3 jours et plus

2. Critères d’exclusion

L’indicateur exclut :

• Les séjours avec une durée de séjour de moins de 3 jours ;
• Les séjours avec un code de diagnostic principal ICD-10-CM pour un ulcère de pression de stade III ou IV (ou inclassable) ou une lésion tissulaire profonde au même site anatomique (PI~EXD) ;
• Les séjours avec tout code de diagnostic ICD-10-CM pour des brûlures graves (BURNDX) ;
• Les séjours avec tout code de diagnostic ICD-10-CM pour des troubles exfoliatifs de la peau  (EXFOLIATXD) ;
• Séjours avec un code de diagnostic principal ICD-10-CM attribué à MDC 14 Grossesse, Accouchement et Période du Post-Partum (Annexe O : MDC14PRINDX) ;
• Séjours avec un code de diagnostic principal ICD-10-CM attribué à MDC 15 Nouveau-nés et autres nourrissons présentant des affections d'origine périnatale (Annexe O : MDC15PRINDX) ;
• Séjours avec un DRG non classable (DRG=999)
• Séjours avec le sexe, l'âge, le trimestre, l'année ou diagnostic principal manquant ;
• Séjours avec une MDC manquante lorsque l'utilisateur indique que la MDC est fournie.

Appendix O – MDC 14 et MDC 15 Principal Diagnosis Codes

3. Fréquence de la collecte

L’indicateur est calculé annuellement. Les séjours concernés sont ceux des patients sortis dans la période RHM qui s’étend du 1er janvier au 31 décembre de l’année observée.

4. Méthodologie de collecte

L’extraction de cet indicateur est basée sur les données RHM des hôpitaux, qui sont des bases de données médicales administratives contenant des informations sur les séjours hospitaliers.

5. Sélection de l’échantillon

Il n’y a pas de processus d’échantillonnage pour cet indicateur. L’ensemble des patients qui répondent aux critères d’inclusion et d’exclusion sont prise en compte.

Les escarres acquises sont des complications sérieuses liées l’hospitalisation. Il s’agit d’un problème majeur pour le secteur des soins de santé pour plusieurs raisons. Premièrement, les escarres contribuent à augmenter la morbidité et la mortalité des patients. Ensuite, les escarres sont responsables de l’allongement de la durée de séjour et leur traitement entraîne un coût additionnel important pour le patient et la société. Enfin, les escarres entraînent des répercussions importantes sur la qualité de vie des patients car elles sont source de douleurs et d’inconfort et restreignent les activités quotidiennes de ces derniers. 

Un nombre important d’escarres peuvent être évitées (ou leur gravité maitrisée) grâce à des soins adéquats. Ainsi, l’apparition de ces complications sont liées à l’activité infirmière, à l’utilisation de protocoles actualisés en matière de prévention des escarres, à la diffusion de bonnes pratiques ou encore à une bonne information des patients et de leurs proches. La mesure régulière de ces évènements indésirables peut soutenir les institutions dans la gestion de cette complication

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Hôpitaux concernés par la collecte

• Hôpitaux généraux (et hôpitaux psychiatriques)

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Définition de l’indicateur

Une escarre est une lésion localisée de la peau et/ou du tissu sous-jacent, généralement à hauteur d'une saillie osseuse, résultant d’une pression ou d'une pression combinée à un frottement. D’autres facteurs favorisants ou imbriqués sont également associés aux escarres ; la signification de ces facteurs doit encore être clarifiée.

Cet indicateur mesure le nombre d’escarres acquises ou non auprès des patients admis dans les hôpitaux belges à un moment donné. Par le biais d’un enregistrement par trimestre, deux proportions sont calculées, la première est le % de patients ayant au moins une escarre de catégorie II, III et IV[1]  et la seconde est le % de patients ayant développée une escarre de catégorie II, III et IV dans l’institution concernée.

[1] Le choix d’exclure les escarres de catégorie I repose la difficulté de réaliser une bonne identification de ce stade qui est considéré davantage comme des facteurs de risque du développement d’escarres plus sévères.

Source

• ​Données collectées par les hôpitaux sur base d’une méthodologie d'audit utilisée en 2013 par le Conseil fédéral pour la Qualité de l’activité infirmière (CFQAI) et élaborée par l’European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). Les données collectées reposent sur l’observation des points de pression auprès des patients

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Numérateur

1. Nombre de patients présentant une escarre de Catégorie II, III et IV
2. Nombre de patients présentant une escarre acquise dans l’institution de Catégorie II, III et IV

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Dénominateur

• Nombre de patients observés dans les unités concernées de l’institution

Type d’indicateur

•  Indicateur de résultat

Protocole de mesure

 1. Critères d’inclusion

L’observation de tous les patients se trouvant dans les unités suivantes :

• C (Service de diagnostic et de traitement chirurgical) ;
• D (Service de diagnostic et de traitement médical)[2] ;
• I (Fonction ou service de soins intensifs) ;
• G (Service de gériatrie) ;
• Sp (Service spécialisé pour le traitement et la réadaptation). 

[2] Service d’hospitalisation simple (mixte C + D)

2. Fréquence de la collecte

L’observation des points de pression se fait pendant un jour par trimestre. La méthodologie permet d’avoir quatre mesures de prévalence par an avec la possibilité d’agréger les données pour produire une mesure annuelle.

3. Méthodologie de collecte

L’observation des points de pression auprès de chaque patient est réalisée par 2 infirmiers dont un des deux n’est pas relié à l’unité observée. Il est recommandé d’avoir d’une formation des observateurs par le biais d’outils d’éducation validés.  Lorsque les deux infirmiers réalisant la mesure ne s’accordent pas à propos du degré, c’est l’infirmier faisant partie d’un service différent qui prendra la décision finale.

4. Sélection de l’échantillon

La prévalence est établie sur la base d’une observation de tous les patients présent le jour de l’observation dans les unités détaillées dans les critères d’inclusion

5. Enregistrement des données

Les données sont récoltées en adéquation avec la méthodologie de collecte. La PAQS met à disposition une fiche permettant de collecter les observations. Les informations ainsi collectées sont enregistrées manuellement dans un tableau adéquat permettant d’extraire les données qui seront ensuite transmises à la PAQS.

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La définition de l’indicateur est en cours. 

Le taux d'accouchements sans intervention médicale est calculé sur la base des données enregistrées via le formulaire médical de déclaration de naissance ou de décès à l’état civil. Ce volet médical est complété par les professionnels de la santé, principalement des sage-femmes et des médecins, en salle de naissance. Les données sont récupérées par le Centre d’Épidémiologie Périnatale (Cepip), qui calcule différents indicateurs, lesquels sont ensuite présentés dans un rapport envoyé à chaque hôpital disposant d’une maternité. Les proportions d’accouchements à la suite d’un travail spontané, sans instrumentation, sans césarienne et sans épisiotomie peuvent être consultées dans ce rapport.

Pour l’OMS, le taux de césarienne idéal se situe entre 10% et 15%. Jusqu’à ces taux, les recherches mettent en évidence que l’augmentation de la pratique de césariennes est associée à une baisse de la mortalité maternelle, néo-natale et infantile. Au-delà de ce seuil, aucune relation n’est observée entre augmentation du taux de césariennes et réduction de la mortalité. Aucune donnée ne montre un effet bénéfique de l’accouchement par césarienne lorsque cela n’est pas nécessaire. 

Comme toute intervention chirurgicale, les césariennes comportent des risques pour la santé de la mère et de l’enfant avec des risques de mortalité et de morbidité plus élevés ainsi qu’une plus grande probabilité de connaître des complications. A cela s’ajoute une période de rétablissement et des séjours hospitaliers plus longs qui induisent des risques plus grands d’acquérir une complication à l’hôpital (ex. infections liées aux soins, etc.) et des dépenses plus élevées pour les systèmes de soins de santé.  

En, résumé l’OMS précise que « la priorité n’est pas d’atteindre un taux spécifique mais de tout mettre en œuvre pour pratiquer une césarienne chez les femmes qui en ont besoin ».

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Hôpitaux concernés par la collecte

• Hôpitaux généraux

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Définition de l’indicateur

La césarienne est une intervention chirurgicale qui permet l’accouchement pas incision de l’abdomen et de l’utérus. La pratique de la césarienne permet, dans certaines situations, de sauver des vies et donc de fournir des soins de qualité. Un bon indicateur qualité des soins obstétricaux doit donc mesurer la pratique de la césarienne pour des accouchements où les risques pour la santé de la mère et de l’enfant sont faibles. Ainsi, le taux de césarienne retenu est celui pratiqué parmi les femmes dont les caractéristiques correspondent aux catégories 1 et 2 de la classification de Robson. L’indicateur mesure le % des accouchements avec une pratique de la césarienne parmi les femmes classées dans les catégories 1 et 2 de Robson.

Source

• Formulaire médical des bulletins statistiques de naissance ou de décès d’un enfant de moins d’un an ou d’un mort-né.

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Numérateur

• Nombre d’accouchements par césarienne de femmes appartenant aux groupes 1 et 2 de la classification de Robson.

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Dénominateur

• Total des accouchements d’enfants de femmes appartenant aux groupes 1 et 2 de la classification de Robson

Type d’indicateur

• Indicateur de résultat

Protocole de mesure

 1. Critères d’inclusion

Les accouchements pris en compte sont ceux qui ont donné lieu au remplissage d’un bulletin statistique de naissance ou de décès d’un enfant de moins d’un an ou d’un mort-né :

• Les naissances déclarées vivantes quel que soit l’âge gestationnel ou le poids à la naissance ;
• Les enfants mort-nés d’un poids ≥ 500 g et/ou d’un âge gestationnel ≥ 22 semaines.

L’indicateur prend en compte uniquement les accouchements de femmes appartenant aux groupes de Robson suivants :

• Groupe 1 : Primipares, singleton sommet, ≥37 semaines, travail spontané ;
• Groupe 2 : Primipares, singleton sommet, ≥37 semaines, travail induit ou césarienne élective. 

 2. Fréquence de la collecte

Mesure réalisée annuellement sur base des accouchements enregistrés entre le 1er janvier et le 31 décembre.

3. Méthodologie de collecte

Les données collectées sont issues des bulletins statistiques de naissance ou de décès d’un enfant de moins d’un an ou d’un mort-né. Ces derniers sont obligatoirement remplis pour déclarer une naissance ou un décès qui se produit sur le territoire belge. Ces bulletins, sous format papier ou électronique, sont anonymes et composés de deux volets, l’un reprenant des données médicales et l’autre des données sociodémographiques. Le formulaire médical est complété par les professionnels de la santé (principalement sages-femmes et médecins) en salle de naissance. Le formulaire administratif est complété par le service d’état civil de l’administration communale où a eu lieu la naissance ou le décès.

4. Sélection de l’échantillon

Les données des bulletins statistiques de naissance et de décès sont collectées en continu pour l’ensemble des accouchements survenus sur les territoires des Régions bruxelloise et wallonne.   

5. Enregistrement des données

Les données sont enregistrées via le formulaire médical des déclarations d’une naissance ou d’un décès à l’état civil. Ce volet médical est complété par les professionnels de la santé (principalement sages-femmes et médecins) en salle de naissance. Les données sont récupérées par les personnes compétentes pour ensuite être envoyées à la PAQS.  

Pour les patients présentant un risque ou un état de dénutrition, un soutien nutritionnel approprié est rapidement bénéfique pour leur métabolisme. Cela contribue à améliorer leur capacité à faire face aux maladies et aux complications. Un appui nutritionnel adéquat renforce l'efficacité des traitements, améliorant ainsi l’état physique, psychologique et social des patients à risque de dénutrition ou déjà dénutris. De plus, cela permet de réduire la durée d'hospitalisation, entraînant une diminution des coûts supplémentaires pour les patients et la société.

Pour une prise en charge optimale, il est essentiel d'identifier en amont les risques de dénutrition ainsi que les troubles nutritionnels existants. Idéalement, un dépistage de la dénutrition devrait être systématiquement réalisé lors de l'admission de tous les patients dans les établissements de soins. Ce dépistage, réalisé à l'aide d'outils validés (MUST, NRS, MNA), conduit à une évaluation nutritionnelle complète, qui est ensuite consignée dans le dossier du patient. Cependant, ce processus n'est pas toujours mis en œuvre de manière systématique lors de la prise en charge des patients. Mesurer la mise en œuvre de cette étape permet d'évaluer les efforts des établissements de santé dans la prévention de la dénutrition, ce qui aboutit à une prise en charge adaptée des patients à risque ou déjà dénutris, leur garantissant ainsi des soins de meilleure qualité.

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Hôpitaux concernés par la collecte

• Hôpitaux généraux et Hôpitaux psychiatriques

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Définition de l’indicateur

L'évaluation de l'état nutritionnel à l'hôpital est un processus essentiel pour identifier les patients à risque de malnutrition ou ceux qui présentent déjà des carences nutritionnelles. Cela permet de mettre en place des interventions adaptées afin d'améliorer l'état de santé global du patient, de favoriser la guérison et de prévenir les complications associées à une mauvaise nutrition. L’indicateur mesure donc le pourcentage de patients dont le risque nutritionnel a été évalué.       

Source

Données collectées par les hôpitaux à partir d’un audit de dossiers de patients. La méthodologie d'audit utilisée est celle développée en 2013 par le Conseil fédéral pour la Qualité de l’activité infirmière (CFQAI)

Numérateur

Nombre de patients chez qui le risque nutritionnel a été évalué (dépistage) et dont le résultat de l'évaluation est transcrit dans le dossier.

​

Dénominateur

Nombre de patients présents dans les secteurs concernés de l’institution les jours où se déroule l’observation de l’évaluation de l’état nutritionnel.

​

Type d’indicateur

Indicateur de processus

Protocole de mesure

1. Critères d’inclusion

La méthodologie préconise l’observation des patients suivants :

• Tous les patients hospitalisés dans les lits d’index I (Fonction ou service de soins intensifs), G (Service de gériatrie) et Sp (Service spécialisé pour le traitement et la réadaptation) ;
• Tous les patients de plus de 75 ans dans les en unités C (Service de diagnostic et de traitement chirurgical) et D (Service de diagnostic et de traitement médical).

 2. Fréquence de la collecte

L’observation de l’évaluation de l’état nutritionnel se fait 4 jours par année à trois mois d’intervalle. La méthodologie développée par le CFQAI permet d’avoir quatre mesures par an avec la possibilité d’agréger les données pour produire une mesure annuelle. 

3. Méthodologie de collecte

La collecte suit la procédure suivante :

• Déterminer 4 jours de l’année à trois mois d’intervalle ;
• Durant ces 4 jours, ouvrir les dossiers des patients hospitalisés dans le groupe cible (voir point 3 ci-dessus) ;
• Vérifier si le risque nutritionnel y est mentionné ;
• Comptabiliser le nombre de dossiers où une évaluation du risque nutritionnel apparait.

L’évaluation du risque nutritionnel doit être réalisée à partir d’une échelle validée (MUST, NRS, MNA) et complétée d’un monitoring nutritionnel anthropométrique réalisé par un infirmier, une diététicienne ou un membre de l’équipe nutritionnelle. L’application d’une de ces deux méthodes est un minimum acceptable pour réaliser le dépistage de la dénutrition qui doit ensuite être mentionné dans le dossier du patient.

4. Sélection de l’échantillon

L’observation de la transcription du dépistage (évaluation du risque nutritionnel) dans les dossiers patients est faite pour tous les patients pendant un jour par trimestre dans les unités incluses dans l’observation (voir les critères d’inclusion).

5. Enregistrement des données

Idéalement le dossier patient informatisé permet une extraction automatique de ce type d’information. Dans les cas où les dossiers informatisés sont absents les données sont collectées en adéquation avec la méthodologie de collecte et enregistrées manuellement dans un tableau adéquat.

Les symptômes de la thrombose veineuse profonde ou de l’embolie pulmonaire peuvent avoir des conséquences plus ou moins grave sur les patients. Outre l’allongement de la durée du séjour, ces complications peuvent provoquer des douleurs, de la détresse respiratoire voir même le décès du patient.  Ces symptômes peuvent être évités grâce à une utilisation appropriée d’anticoagulants ainsi que par l’application de mesures préventives. 

​

Hôpitaux concernés par la collecte

• Hôpitaux généraux

​

Définition de l’indicateur

L’AHRQ propose de mesurer ces complications à l’aide d’un Patient Safety Indicators (PSI 12). Cet indicateur mesure les thromboses veineuses profonde ou embolie pulmonaire postopératoire pour 1.000 séjours avec intervention chirurgicale parmi les patients âgés de 18 ans et plus 

Source

• DM-RHM : fichiers DIAGNOSE, PROCEDUR & STAYHOSP. 

​

Numérateur

•  Sorties de patients âgés de 18 ans et plus avec un code de diagnostic secondaire ICD-10-CM pour une thrombose veineuse profonde (DEEPVIB) ou une embolie pulmonaire (PULMOID) et qui satisfont aux critères d’inclusion et d’exclusion.

​

Dénominateur

• Sorties pour une intervention chirurgicale (Appendix E: SURGI2R ) de patients âgés de 18 ans et plus  avec des code de procédure ICD-10-PCS répertorié pour une procédure en salle d'opération (Appendix A : ORPROC)

Appendix A - Operating Room Procedures Codes

Appendix E - Surgical Discharge MS-DRGs

Type d’indicateur

•  Indicateur de résultat

Protocole de mesure

 1. Critères d’inclusion

Les patients âgés de 18 ans et plus qui ont bénéficié d’une intervention chirurgicale

​

2. Critères d’exclusion

• Patients âgés de moins de 18 ans ;
• Séjours avec un code de diagnostic principal ICD-10-CM (ou un diagnostic secondaire présent à l'admission) pour thrombose veineuse profonde proximale (DEEPVIB) ;
• Séjours un code de diagnostic principal ICD-10-CM (ou un diagnostic secondaire présent à l'admission) pour embolie pulmonaire (PULMOID) ;
• Séjours avec tout code de diagnostic secondaire ICD-10-CM répertorié pour thrombocytopénie induite par l'héparine (HITD) ;
• Séjours où une procédure d'interruption de la veine cave (VENACIP) se produit avant ou le même jour que la première procédure en salle d'opération (Appendix A) ;
• Séjours où une procédure de thrombectomie pour accès artériel pulmonaire ou de dialyse (THROMP) se produit avant ou le même jour que la première procédure en salle d'opération (Appendix A) ;
• Séjours où la première procédure en salle d'opération (Appendix A : ORPROC) se produit après ou le 10e jour suivant l'admission
• Séjours où la seule(s) procédure(s) en salle d'opération est/sont pour interruption de la veine cave (VENACIP) et/ou thrombectomie pour accès artériel pulmonaire ou de dialyse (THROMP) ;
• Séjours avec tout code de diagnostic ICD-10-CM répertorié présent à l'admission pour blessure aiguë au cerveau ou à la moelle épinière (NEURTRAD) ;
• Séjours avec tout code de procédure ICD-10-PCS pour oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) (ECMOP) ;
• Séjours avec un code de diagnostic principal ICD-10-CM attribué à MDC 14 Grossesse, Accouchement et Période du Post-Partum (Annexe O : MDC14PRINDX) ;
• Séjours avec un code de diagnostic principal ICD-10-CM attribué à MDC 15 Nouveau-nés et autres nourrissons présentant des affections d'origine périnatale (Annexe O : MDC15PRINDX) ;
• Séjour avec un DRG non classable (DRG=999) ;
• Séjours avec le sexe, l'âge, le trimestre, l'année ou diagnostic principal manquant ;
• Séjours avec une MDC manquante lorsque l'utilisateur indique que la MDC est fournie.

Appendix O – MDC 14 et MDC 15 Principal Diagnosis Codes

​

3. Fréquence de la collecte

L’indicateur est calculé annuellement. Les séjours concernés sont ceux des patients sortis dans la période RHM qui s’étend du 1er janvier au 31 décembre de l’année observée. 

4. Méthodologie de collecte

L’extraction de cet indicateur est basée sur les données RHM des hôpitaux, qui sont des bases de données médicales administratives contenant des informations sur les séjours hospitaliers.

​

5. Sélection de l’échantillon

Il n’y a pas de processus d’échantillonnage pour cet indicateur. L’ensemble des patients qui répondent aux critères d’inclusion et d’exclusion sont pris en compte.

Pour les patients cliniquement stables et sans comorbidités significatives, il est recommandé de réaliser une prise en charge chirurgicale dans les 24 à 48 heures suivant une fracture de la hanche. La majorité des études montrent qu’une réduction du délai opératoire dans cette période permet de diminuer significativement la mortalité, la durée d'hospitalisation, la douleur, ainsi que les complications hospitalières. Cela réduit notamment les risques d'infections périprothétiques, d'infections urinaires et pulmonaires, d'escarres, et de complications cardiovasculaires.

​

Hôpitaux concernés par la collecte

Hôpitaux généraux

​

Définition de l’indicateur

La proportion des patients de 65 ans et plus admis avec une fracture de l'extrémité proximale du fémur, qui ont bénéficié d’une intervention chirurgicale dans le jour même ou le lendemain de l’admission[1]. L’intervention chirurgicale prend la forme d'une ostéosynthèse ou d’un remplacement de l’articulation de la hanche par une prothèse mécanique.

[1]Cela signifie que les opérations réalisées dans les délais se font dans les 0 à 48h après l’admission.

Source

• DM-RHM : fichiers DIAGNOSE, PROCEDUR & STAYHOSP.

Numérateur

• Nombre de patients admis pour une fracture de la hanche répondant aux critères d’inclusion et d’exclusion qui ont été traités chirurgicalement le jour même ou le lendemain de leur admission.

Dénominateur

• Nombre total de patients admis pour une fracture de la hanche qui ont été traités chirurgicalement et qui répondent aux critères d’inclusion et d’exclusion.

Type d’indicateur

• Indicateur de processus

Protocole de mesure

1. Critères d’inclusion

• Patients âgés de 65 ans et plus

Âge du patient = Année d'admission - Année de naissance

•  Patient admis pour des séjours classiques ou de jour

A2_HOSPTYPE_FAC= “H” et “C”

• Présence d’un des codes diagnostics ICD10CM suivants dans le champ DIAGNOSE.CODE_DIAGNOSE :
• • Fractures de hanche traumatiques

​ ​S72.0**A  - Fracture of head and neck of femur

​ ​S72.1**A  - Pertrochanteric fracture

​ ​S72.2**A  - Subtrochanteric fracture of femur

 Il est pertinent d’inclure uniquement les fractures dont c’est l’épisode initial de traitement (dernier caractère “A”). L’épisode de soin initial est défini comme étant « celui où le patient reçoit un traitement actif pour la fracture ». Les 7èmes caractères pour les codes de la catégorie S72 sont : A - initial encounter for closed fracture

• • Fractures de hanche pathologiques (hors néoplasme)

                      sur ostéoporose liée à l’âge

​ ​M80.051 - Age-related osteoporosis with current pathological fracture, right femur

​ ​M80.052 - Age-related osteoporosis with current pathological fracture, left femur

​ ​M80.059 - Age-related osteoporosis with current pathological fracture, unspecified femur

                      sur autre ostéoporose

​ ​M80.851 - Other osteoporosis with current pathological fracture, right femur

​ ​M80.852 - Other osteoporosis with current pathological fracture, left femur

​ ​M80.859 - Other osteoporosis with current pathological fracture, unspecified femur

                      sans précision

​ ​M84.451 - Pathological fracture, right femur

​ ​M84.452 - Pathological fracture, left femur

​ ​M84.453 - Pathological fracture, unspecified femur

​ ​M84.459 - Pathological fracture, hip, unspecified

                       dans d’autres maladies

​ ​M84.651 - Pathological fracture in other disease, right femur

​ ​M84.652 - Pathological fracture in other disease, left femur

​ ​M84.653 - Pathological fracture in other disease, unspecified femur

• • Présence d’un des codes de procédure chirurgicale ICD-10-PCS suivants dans le champ PROCEDUR.M2_CODE_PROCEDURE :

  ​ ​Mise en place de prothèse de hanche complète

​ ​0SR90** - Replacement of Right Hip Joint, Open Approach

​ ​0SRB0** - Replacement of Left Hip Joint, Open Approach

​ ​Mise en place de prothèse de hanche partielle (remplacement de surface fémorale)

​ ​0SRR0** - Replacement of Right Hip Joint, Femoral Surface, Open Approach

​ ​0SRS0**- Replacement of Left Hip Joint, Femoral Surface, Open Approach

​ ​Ostéosynthèse (repositionnement)

​ ​0QS6*** - Reposition Right Upper Femur

​ ​0QS7*** - Reposition Left Upper Femur

• Patients admis avec une fracture de la hanche

Les patients dont les codes de diagnostic qui viennent d’être énoncés sont présents à l’admission POA = “Yes”.

2. Critères d’exclusion

•  Révisions de la hanche

Le fait de choisir uniquement des codes de fracture premier épisode de soins devrait de facto exclure les interventions de reprise de prothèse.

0SP9*JZ - l’ablation complète d’une prothèse de hanche droite “Removal of synthetic substitute from right hip joint’’

0SPB*JZ  - hanche gauche “Removal of synthetic substitute from left hip joint’’.

On pourrait imaginer retrouver un code de fracture épisode initial chez un patient qui est déjà porteur d’une prothèse de hanche si la fracture survient sous la prothèse et que le médecin indique explicitement que la fracture est sans relation avec le fait que le patient porte une prothèse. Si en pareil cas on retirait la prothèse et qu’on en replaçait une nouvelle plus longue, on devrait coder à la fois le retrait de l’ancienne prothèse et la pose de la nouvelle.

• Tumeurs osseuses

Les codes de diagnostic suivants concernent les fractures sur néoplasme.

M84.551 - Pathological fracture in neoplastic disease, right femur

M84.552 - Pathological fracture in neoplastic disease, left femur

M84.553 - Pathological fracture in neoplastic disease, unspecified femur

M84.559 - Pathological fracture in neoplastic disease, hip, unspecified

• Troubles de la coagulation

Les patients ayant les codes suivants sont exclus :

Z79.01 - Long term (current) use of anticoagulants

Z79.02 - Long term (current) use of antithrombotics /antiplatelets.

• Indicateur Présence à l’Admission (POA)

Il faut exclure les fractures survenues en cours de séjour, pour lesquelles il est impossible de déterminer le délai entre la fracture et l’intervention. Il faut donc exclure les codes de diagnostic de fracture avec une indication POA = “No”

3. Fréquence de la collecte

L’indicateur est calculé annuellement. Les séjours concernés sont ceux des patients sortis dans la période RHM qui s’étend du 1er janvier au 31 décembre de l’année observée.

4. Méthodologie de collecte

L’extraction des données et le calcul de l’indicateur se fait par numéro d’agrément

Les interventions réalisées dans les délais (numérateur) sont celles qui ont lieu le jour de l’admission ou le lendemain. Les dates des procédures repises dans le RHM sont utilisées pour calculer le délai entre l’admission et l’intervention.

5. Sélection de l’échantillon

Il n’y a pas de processus d’échantillonnage pour cet indicateur. L’ensemble des patients qui répondent aux critères d’inclusion et d’exclusion sont prise en compte

​

Toutes les données relatives aux soins de santé et aux médicaments sont enregistrées et conservées de manière uniforme par l’Agence Intermutualiste (AIM). Ces données sont celles que les mutualités utilisent pour le remboursement des soins de santé dans le cadre de l’assurance obligatoire. La base de données de l'AIM permet de calculer les réadmissions accompagnées d’un passage par les urgences dans les 7 jours suivant la sortie de l’hôpital, pour des patients ayant été admis pour une hospitalisation classique ou une chirurgie de jour. Ces informations permettent également d’identifier les patients réadmis en urgence dans une autre institution que celle de leur première admission.

La PAQS est actuellement en discussion avec l’AIM pour récupérer ces indicateurs pour les hôpitaux participants à ce projet. La définition des indicateurs vous sera communiquée très prochainement.

L'agressivité en milieu psychiatrique affecte à la fois le bien-être et la sécurité des patients et des soignants, tout en ayant des conséquences financières importantes. Des recommandations soulignent la nécessité d'un plan global d'évaluation et de gestion du risque pour les patients à haut risque de comportements agressifs.

Le choix de l’évaluation du risque de comportement agressif repose sur le constat que la prévention de l’agressivité ne peut être correctement étudiée et améliorée qu'en s'appuyant sur des données chiffrées. Mesurer et prévenir la violence est crucial pour améliorer la qualité des soins. Cela permet d'optimiser l'utilisation des ressources pour les individus qui en ont réellement besoin, augmentant ainsi l'efficacité de la prévention. Par ailleurs, la comparaison entre différents services et institutions hospitalières favoriserait des réflexions internes et un partage de pratiques visant à améliorer l'évaluation du risque agressif.

​

Hôpitaux concernés par la collecte

• Hôpitaux psychiatriques

​

Définition de l’indicateur

La définition de la notion d’agressivité retenue est : « Être agressé consiste à rencontrer quelqu'un qui présente des attitudes hostiles ou à subir un comportement destructeur de la part de cette personne. L'agressivité peut s'exprimer de manière physique ou verbale»[1].  Dans le cadre de cette indicateurs, les formes suivantes d’agressivité sont considérées : l’auto agressivité, l’agressivité envers autrui, l’agressivité envers les objets, l’agressivité sexuelle et l’agressivité verbale.

L’indicateur mesure le pourcentage de patients chez qui un risque de comportement agressif a été évalué pendant le séjour (c.a.d. avant, pendant et/ou après la période d’admission) chez tous les patients ayant déjà commis une agression. Un patient à risque est un patient :

• qui est identifié comme tel par une échelle de mesure validée (exemple : l'échelle HCR-20) ;
• qui est reconnu à risque par un infirmier ou un médecin sur base de l’expertise clinique et observationnelle (l’Early Recognition Method peut, par exemple, être aidante) ;
• qui est identifié comme tel lors d’une concertation interdisciplinaire.

L’application d'une de ces 3 méthodes est un minimum acceptable, bien que les 3 techniques devraient idéalement être utilisées en combinaison.

[1]Lardennois M. et al. 2007. Elaboration D’une Directive Pour La Gestion de La Violence En Psychiatrie. Bruxelles: Service Public Fédéral Santé Publique, Sécurité de la Chaîne Alimentaire et de l'Environnement

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Source

• Données collectées par les hôpitaux à partir d’un audit de dossiers de patients. La méthodologie d'audit utilisée est celle développée en 2013 par le Conseil fédéral pour la Qualité de l’activité infirmière (CFQAI)

Numérateur

Étant donné l'attention particulière accordée au statut des mineurs, une distinction est faite entre les indices de lits A, T et IB (pour les adultes) et les indices de lits K et For K (pour les enfants et adolescents). Cela conduit à la création de deux numérateurs distincts :

A. Le nombre de patients hospitalisés dans les indices de lits A, T et IB, ayant déjà commis une agression, dont le risque a été évalué au moins une fois durant la période d'admission (avant, pendant et/ou après celle-ci), et dont le résultat de l'évaluation figure dans le dossier du patient.

B. Le nombre de patients hospitalisés dans les indices de lits K et For K, ayant déjà commis une agression, dont le risque a été évalué au moins une fois durant la période d'admission (avant, pendant et/ou après celle-ci), et dont le résultat de l'évaluation figure dans le dossier du patient.

 Dénominateur

 Les données des dénominateurs doivent se référer aux patients des mêmes index de lits que ceux des deux numérateurs :

A. Nombre de patients présents dans l’institution dans les index de lits concernés (A, T et IB) qui ont déjà commis une agression

B. Nombre de patients présents dans l’institution dans les index de lits concernés (K et For K) qui ont déjà commis une agression.

​

Type d’indicateur

• Indicateur de processus

Protocole de mesure

1. Critères d’inclusion

Les index de lits A, T, IB et K (et For K) sont concernées par l’observation. 

2. Fréquence de la collecte

La collecte est réalisée 4 jours par an à 3 mois d’intervalle.

3. Méthodologie de collecte

• S’il est opérationnel, le dossier informatisé permet une extraction automatique des informations sur l’évaluation du comportement agressif.
• Si le dossier informatisé n’est pas opérationnel, la collecte des données se fait à partir d’un audit de dossiers de la manière suivante :
• • déterminer 4 jours de l’année à 3 mois d’intervalle ;
  • pour ces jours-là, ouvrir les dossiers des patients hospitalisés dans chacun des index concernés et ayant déjà commis une agression ;
  • vérifier si le risque est mentionné, compter le nombre de dossiers positifs (c.a.d. dans lesquels une évaluation du risque est notée). Le risque est mentionné s’il comprend au moins une des trois méthodes d’évaluation reprise dans la « définition de l’indicateur » (voir ci-dessus). 

​

4. Sélection de l’échantillon

L’indicateur est construit à partir de l’observation de tous les dossiers de patients pendant un jour par trimestre dans les unités détaillées ci-dessus.

​

5. Enregistrement des données

Idéalement le dossier patient informatisé permet une extraction automatique de ce type d’information. Dans les cas où les dossiers informatisés sont absents les données sont collectées en adéquation avec la méthodologie de collecte et enregistrées manuellement dans un tableau adéquat.

​

Bien qu’il faille éviter au maximum les interventions sous contraintes comme l’isolement, ces pratiques restent rependues dans les institutions de soins psychiatriques. L’isolement doit être pratiqué à titre exceptionnel et temporaire comme mesure de protection et dernier recours en cas d’incapacité, de danger et d’absence de toute mesure alternative.

Il est préconisé de collecter des données sur les isolements ainsi que la mise en place d’un cycle d’amélioration continue en tant que stratégies de prévention concernant l’application des mesures de contrainte. Cet indicateur vise à améliorer le suivi des patients isolés et conventionnés afin de leur garantir et de leur fournir les soins les plus adaptés à l’évolution de leur situation. Cet indicateur vise également à sensibiliser les praticiens quant à la surveillance des patients chez qui on utilise la contention et l’isolement.

​

Hôpitaux concernés par la collecte

• Hôpitaux psychiatriques

​

Définition de l’indicateur

L’isolement est le fait de maintenir un patient dans sa propre chambre ou dans un espace isolé et fermé. Cela comprend l’ensemble des mesures prises pour que le patient ne soit pas en contact avec d’autres, dans sa chambre ou dans une chambre d’isolement spécifique, avec ou sans contention.

La contention est entendue comme étant toutes les mesures relatives à l'installation et l'utilisation de moyens de contention et de protection par lesquels tout ou une partie du corps est immobilisé(e) dans le but d'obtenir la sécurité pour un patient qui présente un comportement estimé dangereux ou mal adapté à la situation. 

Le % de patients isolés ou mis sous contention chez qui la surveillance a été effectuée dans les cinq domaines suivants :

• La respiration : se note en termes de fréquence respiratoire et de caractéristiques de cette respiration (rythme, amplitude, bruit), de coloration de la peau, voire de saturation en O2.
• L'hygiène : se note en termes d'observation visuelle (qualité de l'hygiène), d'intégrité de la peau, d'odeur, ainsi que de son degré d’indépendance. 
• L'élimination (urinaire et digestive) : se note en termes de fréquence et de caractéristiques (odeur, couleur, quantité, consistance, dépôt) des excrétions, de continence, de présence de diarrhée ou de constipation, et du degré d’indépendance.
• L'alimentation (y compris hydratation) : se note en termes de fréquence et quantité des ingestas, mastication, déglutition et de son degré d’indépendance.
• La mobilité : se note en termes de fréquence et amplitude des mouvements, de tonus musculaire, équilibre, posture, souplesse, et degré d’indépendance.

​

Source

• Données collectées par les hôpitaux psychiatriques à partir d’un audit de dossiers de patients. La méthodologie d'audit utilisée est celle développée en 2013 par le Conseil fédéral pour la Qualité de l’activité infirmière (CFQAI)

Numérateur

• Nombre de patients attachés/isolés chez qui la surveillance a été effectuée et dont on trouve les 5 types de résultats dans le dossier (voir définition de l’indicateur)

Dénominateur

• Nombre de patients attachés ou isolés ces jours-là dans les secteurs concernés.

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Type d’indicateur

•  Indicateur de processus

Protocole de mesure

1. Critères d’inclusion

Patients hospitalisés dans les index de lits suivants : A, T, IB, K (et For K), Sp6 (psycho-gériatrie).

​

2. Critères d’exclusion

• Isolements pour des raisons infectieuses ;
• Les patients qui ont été soumis à une contention pour des raisons orthopédiques ou fonctionnelles.

​

3. Fréquence de la collecte

La collecte est réalisée 4 jours de l’année à 3 mois d’intervalle.

​

4. Méthodologie de collecte

S’il est opérationnel, le dossier informatisé permet une extraction automatique de ce type d’information. 

Etant donné que toute contention et/ou isolement fait l'objet d'un enregistrement, il est possible de vérifier dans les dossiers des patients concernés si une surveillance adéquate a été effectuée. La collecte des données se fait de la manière suivante :

• Déterminer 4 jours de l'année à 3 mois d'intervalle ;
• Ouvrir les dossiers de patients hospitalisés dans les index de lits suivants : A, T, IB, K (et For K), Sp6 (psycho-gériatrie) ;
• Vérifier si le patient a bénéficié d'une contention ou d'un isolement lors des 24h précédentes ;
• Dans les dossiers des patients concernés (ayant été attachés ou isolés), vérifier si une note infirmière décrit la respiration, l'hygiène, l'élimination, l'alimentation et la mobilité du patient durant ces dernières 24h ;
• Pour chaque dossier compter le nombre de dossiers positifs où les 5 types d'évaluations apparaissent.

5. Sélection de l’échantillon

L’indicateur est construit à partir de l’observation de tous les dossiers de patients isolés ou attachés pendant un jour par trimestre dans les unités détaillées ci-dessus.

6. Enregistrement des données

S’il est opérationnel, le dossier patient informatisé permet une extraction automatique de ce type d’information. Dans les cas où les dossiers informatisés sont absents les données sont collectées en adéquation avec la méthodologie de collecte. Les données sont ensuite enregistrées dans un tableau adéquat.

Bien qu’il faille éviter au maximum les interventions sous contraintes comme la mise en contention, ces pratiques restent rependues dans les institutions de soins psychiatriques. La contention doit être pratiqué à titre exceptionnel et temporaire comme mesure de protection et dernier recours en cas d’incapacité, de danger et d’absence de toute mesure alternative.

Il est préconisé de collecter des données sur les contentions ainsi que la mise en place d’un cycle d’amélioration continue en tant que stratégies de prévention concernant l’application des mesures de contrainte.

​

Hôpitaux concernés par la collecte

• Hôpitaux psychiatriques

​

Définition de l’indicateur

Le % de contentions de plus de 24h par rapport au total des contentions de la période d’observation

La contention est entendue comme étant toutes les mesures relatives à l'installation et l'utilisation de moyens de contention et de protection par lesquels tout ou une partie du corps est immobilisé(e) dans le but d'obtenir la sécurité pour un patient qui présente un comportement estimé dangereux ou mal adapté à la situation.

Source

• Données collectées par les hôpitaux psychiatriques à partir d’un audit de dossiers de patients. La méthodologie d'audit utilisée est celle développée en 2013 par le Conseil fédéral pour la Qualité de l’activité infirmière (CFQAI)

Numérateur

Etant donnée qu’il existe une attention particulière accordée au statut des mineurs dans la législation et les traités nationaux et internationaux il a été décidé de distinguer les services A et T (pour les adultes) des services K (pour les enfants/adolescents). Les numérateurs suivants sont donc collectés :

A.     Nombre total de contentions (pour les services A et T) au cours de la période de référence

B.     Nombre total de contentions (pour le service K) au cours de la période de référence

C.    Nombre total de contentions de plus de 24h (pour les index de lits A, T et IB) durant la période de référence ;

D.    Nombre total de contentions de plus de 24 h (pour les index de lits K et For K) durant la période de référence.

Dénominateur

Quatre dénominateurs sont collectés pour répondre aux différents numérateurs : 

A.     Nombre total de journées d'hospitalisation (dans les services A et T) au cours de la période de référence

B.     Nombre total de journées d'hospitalisation (dans le service K) au cours de la période de référence

C.     Nombre total de contentions (pour les index de lits A, T et IB) durant la période de référence ;

D.     Nombre total de contentions (pour les index de lits K et For K) durant la période de référence.

Type d’indicateur

•  Indicateur de résultat

Protocole de mesure

 1. Critères d’inclusion

Prendre en compte que des journées d’hospitalisation réalisées dans le cadre d’une hospitalisation résidentielle. Il s’agit des patients qui résident dans les index de lits A, T, IB et K (et For K).

​

2. Critères d’exclusion

Les patients qui ont été soumis à une contention pour des raisons orthopédiques ou fonctionnelles.

​

3. Fréquence de la collecte

L’indicateur repose sur des données collectées en continue. La période sur laquelle portent les données du numérateur et du dénominateur doit être identique (une année civile, un trimestre, etc).

4. Méthodologie de collecte

Pour chaque mesure de contention les institutions enregistrent notamment la date et l’heure de début de l’isolement ainsi que la suspension de la mesure. Il est recommandé d’identifier les durées de la contention en 3 catégories :

• Nombre de contentions d’une durée <= 3 heures ;
• Nombre de contentions d’une durée >3 heures à <=24 heures ;
• Nombre de contentions d’une durée >24 heures.

S’il est opérationnel, le dossier informatisé permet une extraction automatique des informations. Si le dossier informatisé n’est pas opérationnel, la collecte est réalisée en continue durant la période de référence à partir des documents dans lesquels sont notifiés les contentions. 

5. Sélection de l’échantillon

L’ensemble des patients qui ont résidés dans les services résidentiels concernés sont pris en compte dans le calcul de l’incidence des isolements.

6. Enregistrement des données

S’il est opérationnel, le dossier patient informatisé permet une extraction automatique de ce type d’information. Dans les cas où les dossiers informatisés sont absents les données sont collectées en adéquation avec la méthodologie de collecte. Les données sont ensuite enregistrées dans un tableau adéquat.

Bien qu’il faille éviter au maximum les interventions sous contraintes comme l’isolement, ces pratiques restent rependues dans les institutions de soins psychiatriques. L’isolement doit être pratiqué à titre exceptionnel et temporaire comme mesure de protection et dernier recours en cas d’incapacité, de danger et d’absence de toute mesure alternative.

Il est préconisé de collecter des données sur les isolements ainsi que la mise en place d’un cycle d’amélioration continue en tant que stratégies de prévention concernant l’application des mesures de contrainte.

​

Hôpitaux concernés par la collecte

• Hôpitaux psychiatriques

​

Définition de l’indicateur

% des isolements de plus de 24h par rapport au total des isolements de la période d’observation

L’isolement est le fait de maintenir un patient dans sa propre chambre ou dans un espace isolé fermé. Cela comprend l’ensemble des mesures prises pour que le patient ne soit pas en contact avec d’autres, dans une chambre d’isolement spécifique, dans sa chambre ou éventuellement dans un autre espace. Cet isolement peut être accompagné ou pas d’une mesure de contention.

Il faut comptabiliser un seul isolement lorsque le patient peut sortir temporairement, une ou plusieurs fois, de l’espace fermé pour ensuite être à nouveau isolé dans le cadre d’une décision et selon ce qui a été convenu.

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Source

• ​Données collectées par les hôpitaux à partir d’un audit de dossiers de patients. La méthodologie d'audit utilisée est celle développée en 2013 par le Conseil fédéral pour la Qualité de l’activité infirmière (CFQAI)

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Numérateur

Etant donnée qu’il existe une attention particulière accordée au statut des mineurs dans la législation et les traités nationaux et internationaux il a été décidé de distinguer les services A et T (pour les adultes) des services K (pour les enfants/adolescents). Les numérateurs suivants sont donc collectés :

A.     Nombre total d’isolements (pour les services A et T) au cours de la période de référence

B.     Nombre total d’isolements (pour le service K) au cours de la période de référence

C.    Nombre total d’isolements de plus de 24h (pour les index de lits A, T et IB) durant la période de référence ;

D.    Nombre total d’isolements de plus de 24 h (pour les index de lits K et For K) durant la période de référence.

Dénominateur

Quatre dénominateurs sont collectés pour répondre aux différents numérateurs :

A.     Nombre total de journées d'hospitalisation (dans les services A et T) au cours de la période de référence

B.     Nombre total de journées d'hospitalisation (dans le service K) au cours de la période de référence

C.     Nombre total d’isolements (pour les index de lits A, T et IB) durant la période de référence ;

D.     Nombre total d’isolements (pour les index de lits K et For K) durant la période de référence.

Type d’indicateur

• Indicateur de résultat

Protocole de mesure

1. Critères d’inclusion

Prendre en compte que des journées d’hospitalisation réalisées dans le cadre d’une hospitalisation résidentielle. Il s’agit des patients qui résident dans les index de lits A, T, IB et K (et For K)

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2. Critères d’exclusion

• Les isolements pour des raisons infectieuses
• Les isolements à la demande du patient

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3. Fréquence de la collecte

L’indicateur repose sur des données collectées en continue. La période sur laquelle portent les données du numérateur et du dénominateur doit être identique (une année civile, un trimestre, etc).

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4. Méthodologie de collecte

Pour chaque mesure d’isolement les institutions enregistrent notamment la date et l’heure de début de l’isolement ainsi que la suspension de la mesure. Il est recommandé d’identifier les durées de l’isolement en trois catégories :

• Nombre d’isolements d’une durée <= 3 heures ;
• Nombre d’isolements d’une durée >3 heures à <=24 heures ;
• Nombre d’isolements d’une durée >24 heures.

S’il est opérationnel, le dossier informatisé permet une extraction automatique des informations. Si le dossier informatisé n’est pas opérationnel, la collecte est réalisée en continue durant la période de référence à partir des documents dans lesquels sont notifiés les isolements. 

5. Sélection de l’échantillon

L’ensemble des patients qui ont résidés dans les services résidentiels concernés sont pris en compte dans le calcul de l’incidence des isolements.

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6. Enregistrement des données

S’il est opérationnel, le dossier patient informatisé permet une extraction automatique de ce type d’information. Dans les cas où les dossiers informatisés sont absents les données sont collectées en adéquation avec la méthodologie de collecte. Les données sont ensuite enregistrées dans un tableau adéquat.