Identitovigilance

La PAQS a développé ce driver diagramme axé sur l’identitovigilance sur base d’une recherche de la littérature, de guides pratiques et de recommandations. Il permet de déterminer les actions à mettre en place pour atteindre l’objectif visé de diminuer les évènements indésirables en lien avec l’identification de bénéficiaires de soins. Les drivers diagrammes sont par définition dynamiques et peuvent évoluer au cours du projet.

Les sections qui suivent reprennent un par un les déterminants de premier niveau :

1. Structuration de l'identitovigilance institutionnelle

2. Assurer une identification fiable

3. Gestion des erreurs d'identité

4. Compétences des professionnels

Dans chacune de ces sections, les déterminants de deuxième niveau sont repris avec ajout de recommandations, outils et actions concrètes qui peuvent vous être utiles dans la mise en place de changements dans votre institution.

En plus de ce driver diagramme, nous vous conseillons les deux ressources additionnelles suivantes pour vous guider dans vos démarches d’amélioration de l’identitovigilance. Deux ressources qui ont également servi de référence bibliographique dans l’ensemble des sections qui suivent.

Ressources additionnelles :

• Guide pour l’implémentation d’une politique d’identito-vigilance en milieu hospitalier en Belgique (SPF Santé publique)
• Guide pratique de l’identito-vigilance du Collège National de Biochimie des Hôpitaux (CNBH – France)

La réalisation d’un état des lieux ou une auto-évaluation constitue un préalable à une meilleure identification du patient au sein de votre établissement. Nous vous proposons dans le document ci-dessus de réaliser cet état des lieux autour de deux volets : organisationnel et technique. Grâce à cette analyse, vous pourrez décrire l’existant et envisager les actions permettant d’améliorer l’identitovigilance.

Ressource :

Le document repris ci-dessus vous permet de réaliser un état des lieux

Analyse risque

Le parcours de soins d’un patient, de l'admission à la sortie, présente plusieurs étapes critiques. Une gestion proactive de ces risques est essentielle pour garantir la sécurité des soins. Dès l’admission, la création de l’identité du patient est primordiale pour éviter toute erreur future. Dans le service, l'installation du patient, les prescriptions et les soins sont assurés par les soignants, et demandent des échanges d'informations rigoureux. Ensuite, les laboratoires et la pharmacie restituent les résultats d'examens et délivrent des médicaments, ce qui nécessite une identification précise. Le transport du patient vers le plateau technique pour des interventions représente une autre étape à risque, notamment en raison des multiples intervenants. Enfin, lors de la sortie, le dossier doit être correctement conservé et les informations administratives bien gérées pour assurer une continuité des soins.

Les principales situations de vulnérabilité sont l’identification à l’admission, les actes à risque (comme les chirurgies et transfusions), l’intervention d'équipes extérieures et l'absence de participation active des patients. À cela s’ajoutent des risques liés à des barrières institutionnelles (politiques, culture, confidentialité), à l’organisation (pratiques et points d’accueil), à l’environnement de travail (urgences, interruptions, conditions de nuit), ainsi qu’aux soignants eux-mêmes (inattention, erreurs d'identification) et aux patients (confusion, barrière linguistique, absence de pièce d'identité).

Uniformisation du processus d'identification = politique d’identitovigilance

Sur la base de l’état des lieux et de l’analyse de risque de la gestion des identités mené préalablement, l’établissement définit sa politique. La politique d’identitovigilance définit les choix institutionnels concernant les règles d'identification du patient dans le système d'information hospitalier, l'organisation et les moyens mis en œuvre dans l'établissement pour fiabiliser l’identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge.

La politique d’identification doit décrire :

·       Les professionnels concernés (administratifs, soignants, médecins)

·       Le management mis en place (instances, compositions, missions)

·       Les caractéristiques d’identité utilisées (nom, prénom, sexe, etc.), et leurs règles de saisie

·       Les procédures définies (création d’identité, signalement d’anomalies ou d’erreurs, contrôle de la validité des identités et qualité des bases)

·       La gestion des étiquettes

·       Les modalités d’accès aux identités

·       Les moyens techniques associés

·       L’implication du personnel et du patient

·       Le suivi associé : indicateurs, tableau de bord

Cette politique doit être formalisée (charte d'identification du patient, procédure générale...). Par ailleurs, cette politique doit prendre compte les deux phases de l’identification du patient : l’identification primaire et l’identification secondaire.

L'identification primaire aussi appelée « administrative » ou « initiale » consiste à rechercher, créer, valider et qualifier l’identité d’un patient. Cela inclut également le traitement des doublons et des collisions d'identités, ainsi que le rapprochement des dossiers multiples appartenant à un même patient. Ce processus repose sur des procédures strictes et l'habilitation des utilisateurs en fonction de leurs cas d’usage.

L'identification secondaire consiste en une procédure de vérification de l’identité du patient avant tout acte de soins, ceci dans un souci évident de sécurité du patient, afin de garantir que tout acte de soins soit délivré au bon patient. Parmi les contextes critiques figurent le bloc opératoire, la préparation, la délivrance et l’administration des traitements, ainsi que la réalisation de gestes médicaux à risque. Les situations où le patient ne peut pas communiquer, ainsi que les transferts de patients, nécessitent une attention particulière. Cette phase comprend également l’identification des différents supports, tels que les prélèvements, les résultats d'analyses, les pièces du dossier patient, y compris les dossiers informatisés.

Gestion documentaire

Un système de gestion documentaire est un outil informatique permettant de stocker, organiser, gérer et diffuser l'ensemble des documents de l'établissement. Ces documents peuvent inclure des protocoles de soins, des procédures administratives, des notes de service, des politiques de confidentialité, des résultats d'audits ou des manuels techniques, entre autres. Toutes les procédures liées à l’identitovigilance doivent être diffusées et archivées dans la base documentaire de l’institution, accessibles par tous et mises à jour chaque fois que nécessaire.

Pour rappel, un système de gestion documentaire permet de :

• Stockage centralisé : Tous les documents sont regroupés en un seul endroit, évitant la dispersion de l’information et rendant leur gestion plus simple et plus efficace.
• Accès contrôlé : Les utilisateurs peuvent accéder aux documents en fonction de leurs habilitations. Par exemple, certains documents ne seront accessibles qu’aux médecins, d'autres aux gestionnaires ou aux administrateurs.
• Mises à jour : Le système permet de gérer différentes versions d'un document, avec un suivi des modifications et une mise à jour régulière pour garantir que le personnel accède toujours à la dernière version valide.
• Recherche facilitée : Le personnel peut rechercher des documents rapidement à l'aide de mots-clés, de catégories ou de critères spécifiques, évitant ainsi les pertes de temps dans la recherche d’informations critiques.
• Archivage : Les documents obsolètes ou inactifs peuvent être archivés pour des consultations futures ou des audits, tout en réduisant l'encombrement des informations courantes.

Ce point aborde les différents outils d'identification des patients : 

Outils d'identification des patients

Les traits stricts d’identité (date de naissance, nom de famille, prénom(s) du patient) doivent figurer sur l’ensemble des documents édités. Des règles doivent être définies et décrites dans une procédure afin d’être appliquées à la création de chaque nouveau document.

Un des éléments de sécurisation est d’instaurer le port systématique d’un bracelet d’identification pour tous les patients de l’admission à la sortie.

Ressource :

Dans le document ci-dessus, un aperçu de types de bracelets qui existent sur le marché.

Voici des règles générales à inclure dans la procédure :

• Il est recommandé d’utiliser une structure standardisée de ces informations sur les différents supports, les jeux de police de caractères peuvent permettre d’établir une distinction visuelle rapide. Par exemple : le Nom en gras et/ou en majuscules accentuées, le Prénom en minuscules, ce qui permet une distinction claire entre ces deux identifiants.
• Les données reprises sur le bracelet comportent au minimum les traits stricts du patient, avec l’écriture vers le bas, lisible par le soignant
• Les catégories de personnes et les secteurs de soins concernés
• L’édition et la pose du bracelet se font au plus proche de l’admission du patient. Celles-ci nécessitent une vérification des données du patient en collaboration avec celui-ci, en lui demandant de dire et répéter son nom, prénom et date de naissance s’il en est capable. Si cela est impossible, ces données sont vérifiées auprès d'un accompagnant ou à l'aide d'un document d'identité avec photo. Les deux opérations – vérification des données d’identité et pose du bracelet peuvent se passer simultanément dans le bureau des admissions. Lorsque la pose au poignet n’est pas possible, d’autres endroits de pose sont à déterminer au préalable
• Le bracelet est généralement placé au poignet du patient, en respectant les perfusions (à gauche pour les droitier et vice versa), mais dans certaines situations il peut être mis à sa cheville ; par exemple chez les bébés, les patients avec troubles cognitifs et qui arrachent régulièrement leur bracelet, les patients en soins intensifs dont les bras sont porteurs de cathéters et appareillages multiples, etc.
• Une vérification simultanée de l’identité du patient, des données reprises sur le bracelet ainsi que les données du dossier doit être effectuée avant toute prise en charge, en particulier pour les soins et les transferts. Il est recommandé de demander au patient d’énoncer ses données de façon spontanée (questions ouvertes) pour limiter également les risques d’usurpation de pièces d’identité
• Pour certains actes et situations à risque élevé, une vérification de l’identité par deux personnes est recommandée à différents moments du parcours de soins ;
• Un remplacement de bracelet se réalise immédiatement en cas de :
• • Retrait, arrachage par le patient
  • Retrait par un soignant (gêne pour poser une voie veineuse)
  • Souillure ou altération le rendant illisible
  • Modification ou correction de l’identité dans le système informatique hospitalier.
• Les modalités de non-retrait :
• • Le patient conserve son bracelet jusqu’après sa sortie de l’institution ;
  • Le patient décédé conserve son bracelet.

Quoi qu’il en soit, ceux-ci doivent être :

• Inamovibles
• Résistants à l’humidité
• Et, de préférence, de couleur blanche. L’utilisation de couleurs de bracelet pour identifier des patients à risques ou des pathologies est à proscrire.

Les systèmes de scanning de code-barres (cybertrack, bedscanning, etc.) et de nouvelles technologies viennent renforcer la sécurité liée à l’identification du patient. Par exemple la biométrie (empreintes digitales, les traits du visage, la morphologie de l'iris, etc.), les micropuces Radio Frequency Identification Device (RFID) implantables. Malgré ces outils, une vérification de l’identité du patient par une question ouverte s’avère nécessaire.

Dans une maison de repos et de soins ou un établissement où les séjours sont plus longs, garantir la bonne identification des résidents sans recourir au bracelet peut se faire efficacement en combinant plusieurs méthodes : mise à jour régulière des dossiers avec photo, utilisation d’objets étiquetés, familiarisation des soignants avec les résidents, et recours à des outils numériques lorsque cela est possible. L’objectif est de trouver un équilibre entre la sécurité des résidents et le respect de leur confort et de leur dignité. Voici quelques idées d’outils d’identification :

• Fiche d'identification avec photo intégrée dans le dossier médical ou administratif
• Les chambres des résidents peuvent être équipées de plaquettes d’identification avec leur nom et photo à l’entrée, pour permettre une identification visuelle rapide sans compromettre la confidentialité excessive.
• Photos de référence dans les postes de soins : Des tableaux avec photos et informations importantes peuvent être placés dans les zones non publiques, comme les postes de soins, pour aider le personnel à identifier les résidents.
• Tablettes numériques : Utiliser des tablettes ou des dispositifs portables qui permettent au personnel de visualiser les informations complètes des résidents avec leur photo, en scannant un code-barres ou un QR code présent sur les documents ou objets personnels.
• Utilisation du double-check : Avant chaque soin important, les équipes peuvent avoir un protocole de vérification croisée avec un collègue pour s’assurer de la bonne identification des résidents.

Procédure en mode dégradé

Une procédure permettant de fonctionner en cas d’interruption totale du système informatique (panne, arrêt pour maintenance) doit être définie.

La procédure de fonctionnement en mode dégradé doit préciser :

• Dans quel cas il faut l'utiliser
• Qui doit la déclencher
• Quels sont les documents à imprimer d'avance en cas d'arrêt prévu (maintenance)
• Quels sont les supports à utiliser (formulaires, étiquettes prénumérotées, etc.) pour noter les informations
• Comment enregistrer les données à la reprise du système
• Quelles vérifications doivent être faites

Autant que possible et dans les meilleurs délais, ce statut en mode « dégradé » doit être corrigé en statut définitif.

A chaque passage du patient, le premier geste administratif consiste à rechercher son identité dans le système informatique. Le risque de créer un doublon ou de produire une collision est très prévalant à cette étape.

Création procédure générale

Règes d’identification primaire

• Recherche d’identité d’un patient ou recherche d’antériorité : la recherche de l’antériorité d’un patient (patient déjà inscrit) se base sur les traits stricts de l’identité et est à réaliser dans l’ordre suivant : date de naissance, nom de famille (nom de naissance) puis le(s) prénom(s). Ces données sont à confirmer par une pièce d’identité officielle et valide.
• Toute impression des données du patient, que ce soit pour une étiquette ou un bracelet, est à vérifier en présence du patient avant utilisation.
• Dans le cas d’une retranscription manuelle des données, les règles d’écriture suivantes sont recommandées :
• • L’utilisation exclusive des majuscules ;
  • Les caractères autorisés sont : les 26 lettres de l’alphabet et les chiffres de 0 à 9 pour les dossiers anonymes.
  • Les caractères proscrits sont : les caractères diacritiques (lettres avec accents, trémas, cédilles, etc.), les apostrophes (ex. Elles sont remplacées par un caractère « espace » : D’URSEL est saisi D URSEL) et les tirets ainsi que les double-tirets pouvant apparaître sur les documents d’identité (ex. Des noms composés ou des prénoms composés et les apostrophes sont remplacés par un caractère « espace » : JEAN-LUC est saisi JEAN LUC), les astérisques et toute forme de ponctuation
  • Les abréviations ne sont pas autorisées : SAINT (ne doit pas être saisi ST), JEAN PAUL (ne doit pas être saisi J PAUL), AVENUE (ne doit pas être saisie AV)
  • Les noms dont la longueur dépasse la longueur de la zone de saisie (en fonction de l’espace prévu dans le logiciel utilisé) sont tronqués : ne pas saisir les derniers caractères qui sortent de la zone de saisie, ne pas recourir à des abréviations.
• Les étiquettes doivent être éditées à chaque admission avec vérification des informations, et relues par le patient. Seuls les agents qualifiés peuvent rééditer des étiquettes après vérification d'identité. Les étiquettes des séjours clos doivent être détruites pour éviter toute réutilisation et erreurs de facturation.

Règles d’identification secondaire

• Intégrer l’acte de vérification de l’identité comme première étape dans les processus de soins et le formaliser dans les documents, instructions, procédures et modes opératoires lors de leur rédaction ou révisions/mises à jour
• Vérifier l’identité du patient par une question ouverte : « quel est votre nom s’il vous plaît ? » et non pas « vous êtes bien m. Untel ? ». Si le nom vient d’être prononcé lors de l’appel du patient, lui demander par exemple : « Quelle est votre date de naissance ? »
• Même si un système de scanning pour l’identification du patient est instauré, la question ouverte signalée ci-dessus, s’applique également
• Mettre en place des outils facilitant l’identification et rédiger les procédures d’utilisation de ces outils
• Tracer dans le dossier la vérification de l’identité avant tout acte à risque
• Nommer le patient quand on parle de lui (et pas son numéro de chambre ou sa pathologie), par exemple lors de transfert de patients ou lors de la communication de résultats d’examens diagnostiques
• Vérifier la concordance entre le patient à soigner et l’identité reprise sur le dossier, les documents, les étiquettes, le bracelet, etc. Par deux personnes différentes ou de deux sources de données
• Repérer et signaler les non‐concordances éventuelles et les actions entreprises

Création procédures pour tous les cas spécifiques – voir document tout en haut de la section

La création d’une identité provisoire est recommandée pour les cas suivants :

• Enfant à la naissance ;
• Patient admis sans document d’identité (conscient ou pas)
• Patient sans-papiers/en situation illégale
• Patient dans l’impossibilité de s’identifier/inconnu
• Patient absent physiquement (p. Ex. Envoi d’un prélèvement biologique pour analyse au laboratoire)
• Anonymat

Ressource :

Le document repris ci-dessus vous permet de découvrir les recommandations pour des cas spécifiques.

Toute personne amenée directement ou indirectement à intervenir dans le parcours de soins du patient et/ou au travers des processus supports doit veiller à ce que le patient soit identifié à tout instant.

• Consiste en une procédure de vérification de l’identité du patient avant tout acte de soins, ceci dans un souci évident de sécurité du patient, afin de garantir que tout acte de soins soit délivré au bon patient
• Concerne l’utilisation de l’identité durant le parcours de soins
• Personnel médical, infirmier, paramédical et de soins
• Personnel d’imagerie, d’explorations fonctionnelles
• Personnel de laboratoire, de pharmacie
• Brancardiers, ambulanciers, etc. Pour transports/transferts
• Personnel utilisateur d’une application informatique nécessitant de chercher et/ou choisir un patient parmi une liste de patients (agents d’accueil administratifs, secrétaires médicales, services médicotechniques, informatique, services de soins, circuit du médicament, service repas, etc.)
• Travailleurs sociaux
• Personnel de la morgue
• Personnel bénévole.

Le contrôle d’identité est à faire de façon systématique avant tout acte de soins et également :

• Avant tout acte à risque : pouvant générer des dommages au patient (ex. : chimiothérapie, transfusion sanguine, intervention chirurgicale, etc.)
• Chez les patients à risque : incapables de décliner leur identité (nouveau-nés, patients avec troubles cognitifs, barrière de la langue, patient décédé, etc.)
• Lors de situations à risque : transferts de patients, prise en charge en urgence, rotation rapide des personnels, prise en charge par des personnes extérieures au service (ex. Intérimaires), changements d’équipes matin/soir/nuit, diminution des durées de séjour, quartier opératoire, naissances multiples, etc.

Ressource :

Le document repris ci-dessus liste les situations et actes possibles

Double check de l'identité du bénéficiaire

La double vérification de l'identité permet de s'assurer que les soins prodigués (médication, interventions chirurgicales, examens, etc.) sont effectués sur le bon patient. Cela diminue les risques d’erreurs graves comme l'administration de mauvais traitements ou la réalisation d'une procédure sur la mauvaise personne.

Voici comment procéder concrètement à la double vérification de l’identité des patients, selon les bonnes pratiques :

Une erreur d’identité peut en effet être dépistée :

• Dans le cadre de l’identification primaire, par exemple lors des procédures administratives d’admissions
• Au niveau de l’identification secondaire, par exemple lors d’un soin
• Ou encore par le patient lui-même.

Fiche d'erreur de signalement

Le processus de signalement et de traitement des erreurs d'identité doit être clairement défini. Chaque membre d'un établissement de santé doit signaler toute erreur d'identité aux responsables désignés. Les corrections d'identité doivent être basées sur des documents écrits (pièce d'identité, fiche de signalement), évitant les corrections par téléphone.

Une fiche de signalement, rappelant les détails de l'identité et les corrections, est utilisée pour suivre les erreurs. Le Comité d’identitovigilance détermine le modèle de fiche de notification d’erreur ou d’anomalie. Elle peut mentionner le type d’évènement rencontré tels que le doublon (le plus fréquent), la collision (le plus difficile à détecter) et l’usurpation d’identité.

Ressource :

Le document repris ci-dessus est un exemple de fiche de signalement spécifique pour une erreur d’identification.

La décision de modifier l'identité immédiatement ou à la sortie du patient appartient à chaque institution. Des corrections urgentes peuvent être nécessaires avant des actes critiques, comme une transfusion sanguine.

Après modification dans le système d'information hospitalier, de nouvelles étiquettes et fiches doivent être rééditées, et les anciennes étiquettes éliminées. La traçabilité des changements doit être assurée sur les dossiers papier et informatique, notamment pour les rétablissements d'identité en cas d'identité inconnue à l'arrivée.