Identitovigilance

Deux aspects sont abordés dans ce point : 

Traçabilité des indicateurs avec tableau de bord

La Cellule d’identito-vigilance produit et analyse périodiquement un tableau de bord recensant des indicateurs de qualité. Parmi ceux-ci pourront être suivis :

• Les indicateurs portant sur la qualité des données (taux de doublons, taux de collisions, taux de modifications de l’identité, taux d’identités créées à l’état provisoire, ...)
• Les indicateurs portant sur l’utilisation des services (taux de fusions, classement des informations le plus fréquemment accédées, ...)
• Les indicateurs portant sur l’organisation de l’identification (taux de fusions par service, classement des informations le plus fréquemment accédées par service, ...)
• Les indicateurs portant sur les non-conformités de l’identification secondaire (nombre d’erreurs liées à l’administration des traitements, nombre de patients non identifiés ou mal identifiés au quartier opératoire, en transfusion : le nombre/taux d’erreurs d’identités décelées, en biologie clinique et anatomopathologie : le nombre/taux de discordances d’identification entre les échantillons prélevés et les demandes d’analyses, en imagerie médicale : le nombre/taux de discordances entre l’identité du patient et l’identité figurant sur les demandes d’examens)

Ces indicateurs permettent d’évaluer le niveau de qualité de l’identification des patients au sein de l’établissement et la bonne application de la politique d’identification par les acteurs.

Parallèlement à la mise en place et le suivi régulier des indicateurs, il est nécessaire de développer des audits ou des évaluations des pratiques sur le terrain :

• Auto-évaluations par les personnes du service même
• Audits internes réalisés par des personnes de l’institution, mais externes au service (p. ex. collaborateur de la Cellule Qualité, membre du CIV, dans le cadre d’un tour de sécurité, évaluation par des pairs, etc.)
• Audits externes réalisés par des personnes externes à l’institution (p. ex. accréditation).

Les audits peuvent associer des observations de pratiques, des entretiens et des observations basés sur des critères établis et portés à la connaissance du personnel.

Outils de communication et diffusion aux publics cibles

La communication sur les résultats des audits, les événements indésirables et les actions de suivi dans un contexte d’identitovigilance doit être à la fois transparente, pédagogique et adaptée à chaque groupe. En combinant des rapports détaillés, des outils visuels comme des affiches ou des infographies, et des formations régulières, il est possible de maintenir une information claire et de renforcer l’engagement de tous les acteurs (professionnels et usagers) dans la démarche de sécurité des soins.

Voici quelques recommandations détaillées sur les outils et canaux de communication à utiliser :

Une politique d’identitovigilance nécessite la mise en place d’une structure aux objectifs à la fois stratégiques et opérationnelles. C’est également un organe en charge de la surveillance, de la prévention et du suivi des incidents liés à ce thème.

Comité/cellule identitovigilance

Dans nos instances belges on parle de manière générale d’un Comité ou d’une cellule d’identitovigilance. Il s’agit de l’organe en charge de la surveillance et de la prévention des erreurs et des risques liés à l’identification des patients au sein d’un établissement de santé. Elle est l’instance qui met en œuvre la politique d’identification de l’établissement. Pour mettre en place une Cellule d’identitovigilance, l’établissement de santé devra dans un premier temps déterminer et formaliser les éléments suivants :

• Les missions de la Comité d’identitovigilance ;
• • Répondre aux exigences : 
  • • De la réglementation issue de la loi coordonnée sur les hôpitaux et réglementation relative aux laboratoires et à la maternité ;
    • Des manuels d’accréditation, de certification et autres référentiels en vigueur dans l’institution.
  • Déterminer et diffuser la politique d’identito-vigilance
  • • Réaliser le diagnostic des systèmes d’identito-vigilance ;
    • Cartographier les logiciels et/ou applications qui détiennent des données d’identification, par exemple :
    • • Les services administratifs : gestion administrative (admission, facturation), consultations externes (prise de rendez‐vous) ;
      • Le dossier patient, les archives médicales, le service d’information médicale ;
      • Les services médicaux disposant de logiciels métiers : urgences, psychiatrie, oncologie, anesthésie, blocs opératoires, réanimation, dialyse, procréation médicalement assistée, neurologie ;
      • Les services médico-techniques : laboratoire, circuit du médicament, imagerie médicale, dépôt de sang ;
      • Les services de la logistique : hôtellerie (restauration, blanchisserie), brancardage.
    • Rédiger et établir des procédures ayant pour objectif d’appliquer la politique d’identification et de rapprochement d’identités de l’établissement. Ces procédures décrivent notamment les processus d’identification du patient tels que la création, la validation ou la recherche d’une identité.
  • Assurer le suivi en accompagnant et coordonnant au quotidien ou de manière régulière, les services qui gèrent l’analyse, le traitement et le suivi des corrections d’identité.
  • Impliquer les acteurs en conduisant des actions de sensibilisation, de formation et d’accompagnement.
  • Évaluer l’efficacité de la politique d’identito-vigilance
  • • Mettre en place, suivre et communiquer des indicateurs qualité : nombre de doublons, nombre de collisions, nombre de modifications de l’identité, nombre d’identités provisoires, nombre de fusions, etc. ;
    • Élaborer un rapport d’activités recensant les actions menées pour la mise en œuvre de la politique d’identito-vigilance.

• La composition de la Cellule d’identito-vigilance ;
• • Direction médicale et infirmière ;
  • Collaborateur qualité/sécurité ;
  • Représentant des services médicotechniques ;
  • Représentant des secrétariats médicaux ;
  • Représentant des accueils et admissions ;
  • Représentant des archives médicales ;
  • Représentant facturation patient ;
  • Représentant de l’informatique ;
  • Représentants des services de soins ;
  • Conseiller en sécurité de l’information ; 
  • Autres.

• Le mode de fonctionnement de la Cellule : La Cellule d’identito-vigilance se réunit selon une périodicité a minima trimestrielle ou un rythme permettant d’assurer une identification fiable au regard du flux de création. Les échanges tenus au cours de ces réunions sont formalisés dans des comptes-rendus.

Référents identitovigilance dans les départements/services

Voir le point 4.2 Accompagnement sur le terrain pour plus de détails concernant le rôle que peut endosser un référent identitovigilance.

La réalisation d’un état des lieux ou une auto-évaluation constitue un préalable à une meilleure identification du patient au sein de votre établissement. Nous vous proposons dans le document ci-dessus de réaliser cet état des lieux autour de deux volets : organisationnel et technique. Grâce à cette analyse, vous pourrez décrire l’existant et envisager les actions permettant d’améliorer l’identitovigilance.

Ressource :

Le document repris ci-dessus vous permet de réaliser un état des lieux

Analyse risque

Le parcours de soins d’un patient, de l'admission à la sortie, présente plusieurs étapes critiques. Une gestion proactive de ces risques est essentielle pour garantir la sécurité des soins. Dès l’admission, la création de l’identité du patient est primordiale pour éviter toute erreur future. Dans le service, l'installation du patient, les prescriptions et les soins sont assurés par les soignants, et demandent des échanges d'informations rigoureux. Ensuite, les laboratoires et la pharmacie restituent les résultats d'examens et délivrent des médicaments, ce qui nécessite une identification précise. Le transport du patient vers le plateau technique pour des interventions représente une autre étape à risque, notamment en raison des multiples intervenants. Enfin, lors de la sortie, le dossier doit être correctement conservé et les informations administratives bien gérées pour assurer une continuité des soins.

Les principales situations de vulnérabilité sont l’identification à l’admission, les actes à risque (comme les chirurgies et transfusions), l’intervention d'équipes extérieures et l'absence de participation active des patients. À cela s’ajoutent des risques liés à des barrières institutionnelles (politiques, culture, confidentialité), à l’organisation (pratiques et points d’accueil), à l’environnement de travail (urgences, interruptions, conditions de nuit), ainsi qu’aux soignants eux-mêmes (inattention, erreurs d'identification) et aux patients (confusion, barrière linguistique, absence de pièce d'identité).

Uniformisation du processus d'identification = politique d’identitovigilance

Sur la base de l’état des lieux et de l’analyse de risque de la gestion des identités mené préalablement, l’établissement définit sa politique. La politique d’identitovigilance définit les choix institutionnels concernant les règles d'identification du patient dans le système d'information hospitalier, l'organisation et les moyens mis en œuvre dans l'établissement pour fiabiliser l’identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge.

La politique d’identification doit décrire :

·       Les professionnels concernés (administratifs, soignants, médecins)

·       Le management mis en place (instances, compositions, missions)

·       Les caractéristiques d’identité utilisées (nom, prénom, sexe, etc.), et leurs règles de saisie

·       Les procédures définies (création d’identité, signalement d’anomalies ou d’erreurs, contrôle de la validité des identités et qualité des bases)

·       La gestion des étiquettes

·       Les modalités d’accès aux identités

·       Les moyens techniques associés

·       L’implication du personnel et du patient

·       Le suivi associé : indicateurs, tableau de bord

Cette politique doit être formalisée (charte d'identification du patient, procédure générale...). Par ailleurs, cette politique doit prendre compte les deux phases de l’identification du patient : l’identification primaire et l’identification secondaire.

L'identification primaire aussi appelée « administrative » ou « initiale » consiste à rechercher, créer, valider et qualifier l’identité d’un patient. Cela inclut également le traitement des doublons et des collisions d'identités, ainsi que le rapprochement des dossiers multiples appartenant à un même patient. Ce processus repose sur des procédures strictes et l'habilitation des utilisateurs en fonction de leurs cas d’usage.

L'identification secondaire consiste en une procédure de vérification de l’identité du patient avant tout acte de soins, ceci dans un souci évident de sécurité du patient, afin de garantir que tout acte de soins soit délivré au bon patient. Parmi les contextes critiques figurent le bloc opératoire, la préparation, la délivrance et l’administration des traitements, ainsi que la réalisation de gestes médicaux à risque. Les situations où le patient ne peut pas communiquer, ainsi que les transferts de patients, nécessitent une attention particulière. Cette phase comprend également l’identification des différents supports, tels que les prélèvements, les résultats d'analyses, les pièces du dossier patient, y compris les dossiers informatisés.

Gestion documentaire

Un système de gestion documentaire est un outil informatique permettant de stocker, organiser, gérer et diffuser l'ensemble des documents de l'établissement. Ces documents peuvent inclure des protocoles de soins, des procédures administratives, des notes de service, des politiques de confidentialité, des résultats d'audits ou des manuels techniques, entre autres. Toutes les procédures liées à l’identitovigilance doivent être diffusées et archivées dans la base documentaire de l’institution, accessibles par tous et mises à jour chaque fois que nécessaire.

Pour rappel, un système de gestion documentaire permet de :

• Stockage centralisé : Tous les documents sont regroupés en un seul endroit, évitant la dispersion de l’information et rendant leur gestion plus simple et plus efficace.
• Accès contrôlé : Les utilisateurs peuvent accéder aux documents en fonction de leurs habilitations. Par exemple, certains documents ne seront accessibles qu’aux médecins, d'autres aux gestionnaires ou aux administrateurs.
• Mises à jour : Le système permet de gérer différentes versions d'un document, avec un suivi des modifications et une mise à jour régulière pour garantir que le personnel accède toujours à la dernière version valide.
• Recherche facilitée : Le personnel peut rechercher des documents rapidement à l'aide de mots-clés, de catégories ou de critères spécifiques, évitant ainsi les pertes de temps dans la recherche d’informations critiques.
• Archivage : Les documents obsolètes ou inactifs peuvent être archivés pour des consultations futures ou des audits, tout en réduisant l'encombrement des informations courantes.