Un enfant sur la table d’opération : triplons de vigilance

Le 23 février, Maxime, un petit garçon âgé de deux ans, a subi une intervention chirurgicale pour une hernie ombilicale. Il ne présentait aucun antécédent médical mais souffrait d‘une toux importante avant l’intervention. Cette dernière se déroule sans incident. Cependant et contre tout attente, au moment du transfert du patient, celui-ci développe un Œdème Aigu du Poumon (OAP). Pendant la gestion de la complication, un deuxième incident se produit. Lors de l’administration des médicaments, la vitesse de perfusion a été mal réglée ce qui a entrainé une surcharge volémique sévère, une hyperglycémie et une acidose lactique importante. À la suite de la lecture de cet évènement indésirable, trois points d’analyse ont été mis en avant : l’importance de la gestion des voies aériennes chez l’enfant ; la communication en équipe lors d’une situation de crise ; l’adaptation de l’environnement et des matériaux au contexte spécifique (pédiatrie).

Date de parution : 09/2017

Thème : Chirurgie

Mots clés : Pédiatrie, Gestion de crise, Risque

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