Surdosage de médicaments

Le 20 février, suite à une fracture de l’avant-bras gauche, un homme âgé de 74 ans est admis aux urgences. Le patient est opéré le jour même et l’intervention se déroule sans difficulté particulière. La veille de son départ, le patient reçoit deux fois la dose du traitement anticoagulant. L’infirmière de jour ayant oublié de notifier l’administration du traitement dans le dossier du patient, son collègue de nuit l’a également administré, pensant que cela n’avait pas été fait. Le lendemain, lors du changement d’équipe, l’infirmière de jour explique son oubli en indiquant qu’elle a été interrompue par un collègue lors de l'administration du traitement. Suite à la lecture de cet évènement indésirable, trois points d’analyse peuvent être mis en avant : l’importance de la traçabilité des actes de soins dans le dossier du patient ; les conséquences des interruptions de tâches lors de la prestation de soins ; l’intérêt de la bonne transmission d'informations aux points de transition des soins.

Date de parution : 09/2018

Thème : Médicaments

Mots clés : Erreur médicamenteuse, Communication, Dossier du patient

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