Perte de prélèvement anatomo-pathologique

Le 25 avril, Sophie J. et sa mère se présentent aux consultations. Sophie J. est une petite fille âgée de neuf ans sans problèmes de santé particuliers. Cependant, sa mère est inquiète car elle a remarqué que sa fille présentait une tuméfaction à l’avant-bras gauche. Après une consultation du médecin, il est décidé de réaliser une exérèse chirurgicale pour analyse anatomo-pathologique. L’intervention est réalisée sans complications avec ablation du nodule. Selon les professionnels présents au bloc opératoire, le prélèvement a été mis sous flacon de transport et transféré aux laboratoires d’anatomopathologie. Quelques jours plus tard, la mère de Sophie demande à quel stade en sont les résultats des examens car ceux-ci n’ont pas été envoyés par courrier comme convenu. L’infirmière, embarrassée, vérifie le dossier patient informatisé et constate qu’il n’y a aucune trace de prélèvement. L’équipe soignante constate que le prélèvement n’a pas été noté sur le cahier des charges des prélèvements chirurgicaux. A la suite de la lecture de cet évènement indésirable, deux points d’analyse peuvent être mis en avant : l'importance du suivi d'une procédure pour les prélèvements chirurgicaux ; l'utilisation de la check-list de l’OMS.

Date de parution : 03/2017

Thème : Bloc-opératoire

Mots clés : Prélèvements, Bloc-opératoire, Anatomopathologie

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