Les dangers du manque de clarté dans la définition des rôles de chacun

Le 9 janvier, Catherine, une femme âgée de 75 ans, a été amenée au service d’urgence en raison d’une hyperkaliémie. Après avoir été évaluée par le médecin des urgences, il est décidé que la patiente doit être hémodialysée et transférée en USI. Malheureusement, aucun lit est disponible au niveau de l’USI, forçant Catherine à rester dans le service d’urgence en attendant qu’un lit se libère. La patiente sera admise en USI huit heures après admission à l’hôpital. Suite à un problème de communication entre professionnels, l’hémodialyse n’est pas débutée immédiatement. Catherine finit par faire un arrêt cardiaque. Dans l’ensemble, une connaissance globale de la situation, une définition et une communication claire concernant les responsabilités de chaque membre de l’équipe et une standardisation du flux de travail basée sur les principes de haute fiabilité auraient pu éviter ce type d’évènement indésirable.

Date de parution : 06/2020

Thème : Communication entre les professionnels

Mots clés : Retard de prise en charge, Surcharge des SU, Organisations à haute fiabilité (HRO)

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