Les bons soins au bon patient mais avec un mauvais bracelet...

Le 23 mars, Monsieur Morado chute lourdement chez lui. Il se rend à l’hôpital accompagné de sa fille. Le service des admissions remplit les formalités d’entrée. Après avoir patienté dans la salle d’attente, ce dernier est pris en charge par un médecin qui réalise alors un examen medical. Monsieur Morado manifeste une vive douleur au niveau de la hanche. Après l’examen, il s’avère que c’est une fracture de la hanche. L’intervention chirurgicale est planifiée le lendemain. Le 24 mars, lors du transfert du patient, les brancardiers remarquent que ce dernier ne porte pas de bracelet. L’infirmière consulte l’ordinateur, repère la ligne du patient et imprime une étiquette de bracelet qui sera placée au poignet de Monsieur Morado. L’opération se déroule sans difficultés. Le lendemain, la fille du patient vient lui rendre visite et constate que sur le bracelet de son père est inscrit le nom de Monsieur Girasol, le voisin de chambre de Monsieur Morado. Suite à la lecture de cet évènement indésirable, trois points d’analyse peuvent être mis en avant : la sensibilisation des patients à l’identito-vigilance ; la sensibilisation du personnel à l’identito-vigilance ; l’utilisation de la check-list de l’OMS.

Date de parution : 09/2016

Thème : Identito-vigilance

Mots clés : Bracelet, Check-list, Identification

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