Jane, une petite fille de 6 ans, est opérée pour une malformation cardiaque congénitale. L’opération s’est déroulée sans incident. Cependant, le transfert du patient entre la salle de réveil et l’unité de soins n’est pas optimale et l’enfant fait un arrêt cardiaque en arrivant à l’unité de soins. Suite à l’analyse de cet évènement, plusieurs recommandations ressortent, notamment : Évaluer le niveau de gravité clinique du patient avant le transfert afin de déterminer les qualifications nécessaires à l’équipe de transport ; Évaluer le patient après le transfert afin de vérifier s’il y eu un changement de son état de santé ; Développer et implémenter une check-list interne pour les transports intra-hospitaliers ; Utiliser des outils de communication standardisée ; Promouvoir une culture de sécurité, notamment grâce au Speak Up.

Date de parution : 06/2019

Thème : Transfert intra-hospitalier

Mots clés : Communication, Check-list, SBAR

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