Homonymie et triple erreur d’identification

Le 19 juin, Madame Simone Thylsseman et Madame Dominique Thylmans sont hospitalisées dans le service de Pneumologie. Mme Simone est âgée de 86 ans et est hospitalisée pour une pathologie pulmonaire. Mme Dominique est âgée de 28 ans et est hospitalisée pour une crise d’asthme sévère. Une nouvelle infirmière chef d’unité prend ses fonctions dans le service le 20 juin. Cette dernière n’a pas de période d’adaptation. Le médecin pneumologue fait le tour des patients avec l’infirmière et soupçonne la présence d’une infection pulmonaire chez Mme Simone. Elle rédige une demande d’examen radiologique. L’infirmière prend par erreur une étiquette de Mme Dominique et la colle sur la demande d’examen de Mme Simone. Lors de l'intervention, le brancardier annonce qu’il vient chercher Mme Dominique pour l’examen. En croyant avoir compris le nom de Mme Simone, une des infirmières du Service indique le numéro de chambre de Mme Simone. Sans vérifier le bracelet de la patiente, le brancardier transporte Mme Simone. Dans la salle d’attente, la technologue appelle Mme Dominique. N’ayant pas de réponse, se rend au chevet de chaque patient et lit le bracelet d’identification de Mme Simone. Elle remarque que le nom ne correspond pas exactement à celui repris dans la liste mais elle la fait tout de même rentrer dans la salle d’examen. Quelques jours plus tard lors du protocole définitif, les trois erreurs d’identification sont constatées. Suite à la lecture de cet évènement indésirable, trois points d’analyse peuvent être mis en avant : l'encadrement/intégration des nouveaux professionnels ; l'identito-vigilance ; l'implication du patient.

Date de parution : 12/2016

Thème : Identito-vigilance

Mots clés : Bracelet, Identification

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