Amélioration de la gestion de la douleur en soins intensifs

Titre original : Impact of audit and feedback with action implementation toolbox on improving ICU pain management: cluster-randomised controlled trial
Journal : BMJ Quality & Safety
Auteurs : Roos-Blom MJ, Gude WT, de Jonge E, Spijkstra JJ, van der Veer SN, Peek N, Dongelmans DA, de Keizer NF

La douleur aux soins intensifs est quasi omniprésente. La pathologie initiale et ses complications, les équipements invasifs, les gestes fréquents et réguliers à but thérapeutiques et prophylactiques ainsi que les facteurs environnementaux des soins intensifs sont des facteurs prioritaires dans la genèse de la douleur liée aux soins. Plus de 30% des patients en unité de soins intensifs (USI) ressentent une douleur au repos de modérée à sévère. Ce nombre augmente jusqu'à 50% au cours de procédures de soins classiques, telles que le retrait du drain thoracique et du drain de la plaie ou lors du cathétérisme artériel. La douleur est associée à un malaise, à une privation du sommeil, à une morbidité/mortalité et une durée de séjour accrue.

Pour évaluer la douleur, plusieurs outils existent, tels que l'Echelle Visuelle Analogique (EVA) ou l'Echelle d'Evaluation Numérique (EN) pour les patients conscients et capables d’auto-évaluer leur douleur, et la Grille d’Observation Comportementale de la Douleur (CPOT) ou l’Échelle de Grenoble (BPS) pour les patients non communicants.

Cependant, plusieurs études estiment que la gravité de la douleur est souvent sous-estimée par les professionnels des soins intensifs et, par conséquent, la douleur est traitée de manière inadéquate.

L'audit avec retour d'information (AI) est souvent utilisé dans les institutions de soins de santé afin d'améliorer la performance des professionnels. Dans un processus AI, la pratique professionnelle ou la performance d'un individu est mesurée puis comparée à des normes ou des objectifs professionnels. Les résultats de cette comparaison sont ensuite rapportés à l'individu, soit verbalement, soit par écrit, le but de ce processus étant d'encourager les professionnels à respecter les normes. Toutefois, dans la pratique, les professionnels de santé manquent souvent de compétences, de temps, de capacités ou de connaissances pour interpréter les résultats et formuler ainsi les actions d'amélioration nécessaires.

L'efficacité de l'AI semble dépendre de la performance initiale et de la façon dont le retour d'information est fourni. L’AI est plus efficace lorsque :
  • La performance de base des professionnels est faible ;
  • La personne responsable de l’AI est un superviseur ou un collègue ;
  • Celui-ci est mis en œuvre plus d'une fois ;
  • Les résultats sont délivrés tant verbalement que par écrit ;
  • Il comprend des objectifs clairs et un plan d'actions spécifique pour améliorer la performance.

Tenant compte de ce constat, une équipe de chercheurs hollandais a testé la mise en place d’un processus d’AI électronique associé à une boîte à outils afin d’améliorer le processus de gestion de la douleur dans les USI. Cette boîte à outils comprend une liste des obstacles potentiels dans le processus de soins ainsi qu’une liste d’actions d’amélioration et du matériel de support pour faciliter la planification et la mise en œuvre de ces actions.

Les 82 USI au niveau national ont été invitées à participer au projet. Vingt-et-une d’entre elles y ont participé. Deux groupes d’intervention ont été créés :
  • « Groupe AI »
  • « Groupe AI + boîte à outils »
Dans le « Groupe AI », un système d’AI électronique a été installé dans les USI, fournissant des informations détaillées sur la performance des équipes en ce qui concerne la gestion de la douleur. Ces informations étaient automatiquement mises à jour chaque fois qu’une USI soumettait des nouvelles données (généralement tous les mois) et étaient présentées à travers des tableaux de bord, des descriptions d’indicateurs et des analyses de sous-groupes de patients.
Le « Groupe AI + boîte à outils » (image 1) comprenait le même système AI électronique associé à une boîte à outils. Cette dernière indiquait, pour chaque indicateur, les obstacles potentiels dans les processus de soins et les actions à mener pour les surmonter. Chaque action est assignée à une ou plusieurs personnes de l’équipe de l’USI, avec un délai précis. Du matériel de soutien était également proposé pour chaque action.
 


Image 1 : Système AI électronique avec une boîte à outils


Le « Groupe AI » comprenait onze USI et le « Groupe AI + boîte à outils » dix. Au total, 25.141 admissions aux USI ont été analysées. Quatre indicateurs liés à la gestion de la douleur ont été étudiés :
  • Proportion de patients pour lesquels la douleur a été mesurée au moins une fois pendant un shift de huit heures ;
  • Proportion de patients ayant obtenu un score de douleur inacceptable (VAS/NRS ≥4, CPOT ≥3 et BPS ≥6) et pour lesquels la douleur a été réévaluée dans l’heure suivante ;
  • Proportion de patients pour lesquels la douleur a été mesurée et aucun score de douleur inacceptable a été observé ;
  • Proportion de patients ayant obtenu un score de douleur inacceptable et pour lesquels ce score a été normalisé dans l’heure suivante.

Après six mois d’intervention, les deux groupes ont amélioré les résultats concernant la gestion de la douleur. Cependant, le « Groupe AI + boîte à outils » a obtenu des résultats beaucoup plus satisfaisants que le « Groupe AI », 14,8% vs 4,8%. Dans les deux groupes, l'amélioration était principalement attribuée à une augmentation de la mesure de la douleur pendant un shift de huit heures et la réévaluation de la douleur dans l'heure suivant l'observation d'un score de douleur inacceptable.

Les plans d'action élaborés par les USI au cours de l’étude ont indiqué que celles qui avaient accès à la boîte à outils ont pris davantage de mesures pour améliorer les pratiques et ont ciblé une plus grande variété d’actions de changements comparées aux USI sans boîte à outils. Ces dernières se concentraient généralement sur des activités à faible impact pour accroître la sensibilisation et les connaissances du personnel, tandis que les USI avec accès à la boîte à outils mettaient en place des actions à fort impact, permettant de modifier le déroulement actuel du travail.

Les auteurs concluent que la combinaison d’un système électronique d’AI avec une boîte à outils semble être une approche prometteuse pour mettre en place des actions d’amélioration et modifier les pratiques cliniques.

Thematic 1 : Gestion de la douleur

Thematic 2 : Audit avec retour d'information

Category : Article de recherche

Period : July 2019

Language : Anglais


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